Почечная недостаточность наблюдается очень часто; подобно случаям хронической печеночной недостаточности она может носить характер «функциональной» почечной недостаточности или острого канальцевого некроза. Олигурия при этом наблюдается далеко не всегда. Уровень мочевины в плазме крови недостоверен для оценки почечной недостаточности, поскольку синтез мочевины печенью нарушается и концентрация ее может быть нормальной или даже сниженной. Хотя прямой нефротоксический эффект парацетамола не доказан, мы обнаружили, что почечная недостаточность (креатинин плазмы выше 200 мкмоль/л) наблюдается чаще у больных с печеночной недостаточностью на почве отравления парацетамолом (59% больных в первые сутки с комой IV степени), чем у больных вирусным гепатитом (29% случаев почечной недостаточности). Более того, встречались больные, у которых нарушение функции печени было относительно умеренным, а почечная недостаточность потребовала гемодиализа.
Дифференцировать «функциональную» и преренальную почечную недостаточность трудно, если это вообще возможно, но для клинической практики это различие несущественно, так как лечение этих форм не отличается. При всех видах почечной недостаточности диуретики и маннитол противопоказаны, так как эффект их ничтожен, а применение чревато осложнениями. Почечная недостаточность не купируется до тех пор, пока не наступит улучшение функции печени. Уже на ранних стадиях почечной недостаточности следует начинать перитонеальный диализ или, если позволяет артериальное давление, гемодиализ. Показаниями для этого служат повышение уровня креатинина более 500 мкмоль/л, уровня калия в плазме более 6 ммоль/л, выраженный ацидоз или гипергидратация.
Часто у больных с острой печеночной недостаточностью встречается гипонатриемия. Причиной этого являются наряду с потерей калия и нарушением функции натрийкалиевого клеточного насоса, несомненно, лечебные вмешательства в виде введения бессоленых растворов больным с нарушенным выделением почками «свободной воды». Концентрация натрия в моче обычно снижена, поэтому при введении изотонического раствора хлорида натрия с целью коррекции гипонатриемии увеличивается лишь задержка жидкости в организме, и в данной ситуации необходимо ограничение вводимой жидкости. Причины развития гипокалиемии также не совсем ясны. Потери калия с мочой и из желудочно-кишечного тракта полностью не объясняют это явление. Могут иметь значение алкалоз и введение глюкозы. Последний фактор играет, по-видимому, важную роль в развитии гипофосфатемии, наблюдаемой обычно при отсутствии почечной недостаточности. Суточная потребность во введении солей калия при гипокалиемии может быть высокой, а если гипокалиемия сочетается с гипофосфатемией, то по крайней мере, часть экзогенного калия надо вводить в виде фосфата калия (10 мл дикалийгидрогенфосфата содержит 20 ммоль калия и 10 ммоль фосфата; в норме суточная потребность в фосфатах составляет приблизительно 0,15 ммоль/кг массы тела).
Очень важно не пропустить гипогликемию как причину ухудшения неврологической симптоматики больного: это легко предотвратимое осложнение может вызвать необратимые повреждения мозга. Всем больным с печеночной недостаточностью необходимо постоянное внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы.

23-08-2013, 20:41

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.