|
Скорая медицинская помощь » Неотложные состояния при заболеваниях печени –
Для развернутых стадий печеночной энцефалопатии характерна гипервентиляция. Причина ее неизвестна, считают, что она носит центральный «токсический» характер. Обычно следствием гипервентиляции является тяжелая гипокапния и декомпенсированный респираторный алкалоз. Алкалоз обладает рядом неблагоприятных эффектов (нарушение диссоциации О2-эффект Бора, снижение кровотока мозга и потребления О2 мозгом, повышение поглощения мозгом аммиака), однако дополнительное введение в организм СО2 с целью коррекции внеклеточного алкалоза, как выяснилось, не способно устранить угнетение мозгового кровотока и снижение потребления О2 мозгом. Также не приносит эффекта искусственная вентиляция легких, поддерживающая газовый состав крови на нормальном уровне. Респираторный алкалоз может сопровождаться метаболическим вследствие гипокалиемии, неполноценного ощелачивания мочи, постоянной аспирации желудочного содержимого. Обычно для коррекции метаболического компонента алкалоза бывает достаточно устранить гипокалиемию, но иногда может потребоваться внутривенное введение 6N соляной кислоты. В некоторых случаях, наоборот, обнаруживается выраженный метаболический ацидоз, не связанный с почечной недостаточностью, остановкой сердца, нарушением периферического кровообращения или судорогами. В условиях ацидоза значительно повышен уровень лактата в крови, для коррекции могут потребоваться большие количества бикарбоната натрия. Ацидоз наиболее часто возникает при печеночной недостаточности, вызванной приемом парацетамола, и появляется раньше, чем развивается IV стадия комы.Нарушения дыхания и кислотно-основного состоянияНа определенной стадии острой печеночной недостаточности часто развивается гипоксия. Причиной ее могут быть местные легочные процессы, осложняющие основное заболевание (обтурация дыхательных путей, аспирация, ателектаз, пневмония), а также общий отек легких, развивающийся в отсутствие левожелудочковой недостаточности. В одном из исследований у больных с острой печеночной недостаточностью при жизни отек легких был обнаружен в 40% случаев, причем он не был связан ни с повышением давления в левом предсердии, ни с гипоальбуминемией, ни с почечной недостаточностью. В качестве дополнительного фактора, усугубляющего гипоксию, было обнаружено внутрилегочное артериовенозное шунтирование крови. Для борьбы с этими осложнениями необходимо применять ряд определенных мер. К ним относятся: 1) поддержание проходимости дыхательных путей (ротоглоточный воздуховод, если больной его переносит, при необходимости интубация трахеи); 2) профилактика аспирации (постоянное положение больного на боку, постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд); 3) удаление мокроты, физиотерапевтические мероприятия (для адекватного дренирования бронхиального дерева может понадобиться интубация трахеи); 4) при появлении признаков инфекции - назначение антибиотиков; 5) педантичное соблюдение жидкостного (и натриевого) баланса для предотвращения гипергидратации, дополнительное введение белковых препаратов для поддержания осмотического давления. Часто у данной категории больных возникает необходимость интубации трахеи. Для этого вводят мышечные релаксанты (сукцинилхолин, если планируется в последующем перевод на спонтанное дыхание). Больные лучше переносят назотрахеальную интубацию, но диаметр назотрахеальной трубки меньше, чем оротрахеальной, кроме того, при введении трубки через нос нередко возникают кровотечения из носоглотки. Для поддержания адекватной оксигенации часто возникает необходимость в искусственной вентиляции легких (при этом в качестве миорелаксанта используют панкуроний), может понадобиться повышение вдыхаемой концентрации кислорода до верхних «безопасных» границ (50%) и применение положительного давления в конце выдоха величиной 5-15 мм рт. ст. |
Интересное: