|
Разработанные методики лечения печеночной энцефалопатии в основном направлены на снижение концентрации в крови токсических метаболитов, которые считают патогенетическим фактором энцефалопатии. Среди этих метаболитов наиболее часто содержатся продукты разложения азотсодержащих веществ бактериями кишечника. 1. Аммиак. Уровень аммиака в крови у больных с энцефалопатией обычно повышен, хотя и не достигает уровня, вызывающего кому в экспериментальных исследованиях. 2. Метионин и его производные, меркаптаны. Прием внутрь (но не внутривенное введение) метионина может спровоцировать печеночную кому. Предотвратить кому можно приемом внутрь антибиотиков. Кома развивается без повышения уровня аммиака в крови, а сопровождается накоплением меркаптанов - продуктов бактериального разложения метионина. Введение меркаптанов внутривенно в эксперименте может вызвать кому, однако для этого требуются, как и в случае с аммиаком, высокие концентрации, не используемые в клинике. 3. Псевдонейромедиаторы. В крови и мозге больных с печеночной энцефалопатией обнаружено повышенное содержание октопамина и β-фенилэтаноламина. Эти амины могут быть продуктом как бактериального разложения тирамина и фенилаланина в кишечнике, так и нарушенного метаболизма тирозина и фенилаланина в клетках мозга вследствие изменения снабжения мозга этими аминокислотами; они отличаются слабым биологическим действием и за счет конкуренции с нормальными медиаторами, норадреналином и дофамином могут угнетать нервную активность. 4. L-триптофан и его дериваты, индолы и скатолы. Сочетание некоторых или всех перечисленных факторов с другими, еще не обнаруженными, является, по-видимому, основой развития энцефалопатии. Синергизм действия аммиака, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью (их концентрация тоже повышается при печеночной энцефалопатии) доказаны экспериментально. Используют следующие мероприятия, направленные на уменьшение продукции перечисленных веществ в процессе разложения в кишечнике белков и азотсодержащих субстратов уреазопродуцирующими бактериями (бактероидами, энтеробактериями, клостридиями, клебсиеллами): 1) ограничение приема белка; 2) введение слабительных; 3) прием лактулезы (дуфулак); 4) введение антибиотиков в кишечник. Ограничение приема белка и слабительные. При развитии энцефалопатии из пищи полностью исключают белок. По мере улучшения состояния его можно постепенно (по 10-20 г в день) вводить в диету, но максимальное суточное количество белка на прием обычно не должно превышать 60 г. Необходима полная очистка кишечника, особенно после перенесенного кровотечения (попадание в кишечник 0,5 л крови эквивалентно приему с пищей приблизительно 50-120 г белка). Для этой цели используют повторные клизмы с сернокислой магнезией (80 мл 50% водного раствора). Прием лактулезы. Этот дисахарид, β-галактозидо-фруктоза, обладает рядом положительных свойств. Поскольку в тонкой кишке нет специфической дисахаридазы, лактулеза в неизмененном виде достигает толстой кишки, где разлагается под действием Lactobacillus bifidus и L. acidophilus на молочную, муравьиную и уксусную кислоты. Наряду со слабительным эффектом закисление кишечного содержимого изменяет характер кишечной флоры в пользу непродуцирующих азот бактерий, а также снижает концентрацию в кишечнике свободного (неионизированного) аммиака, уменьшая тем самым его всасывание. Авторы современных исследований полагают, кроме того, что лактулеза является ферментивным субстратом в процессе бактериальной реутилизации аммиака. Начинают прием лактулезы с 30 мл утром и 15 мл днем до тех пор, пока не установится двух- или трехкратный в сутки жидкий стул, после этого дозу уменьшают, чтобы поддержать такую частоту стула. Введение антибиотиков в кишечник. Обычно для этой цели применяют неомицина сульфат по 1 г через 6 ч внутрь. Из кишечника всасывается очень небольшое (около 1% дозы) количество неомицина и обычно быстро выделяется почками. При наличии почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу неомицина или вообще его не назначать во избежание ототоксичности. |
Интересное: