Медицинский » Акушерство » Выкидыш (аборт) » Клиническое течение и лечение отдельных видов аборта: аборты не осложненные инфекцией, аборты, осложненные инфекцией

Акушерство » Выкидыш (аборт) –

Клиническое течение и лечение отдельных видов аборта: аборты не осложненные инфекцией, аборты, осложненные инфекцией

Решающее значение для распознавания аборта и его вида имеют данные бимануального исследования: величина матки, ее консистенция, укорочение шейки, сглаживание ее и раскрытие зева, а также степень кровотечения, характер сокращений матки и др.
В практическом отношении, главным образом для назначения правильной терапии, целесообразно разделить все аборты на две основные группы: не осложненные инфекцией и инфицированные.

Аборты, не осложненные инфекцией

Угрожающий аборт. Примерно в 5—7% течение аборта не прогрессирует. Такой аборт начинается иногда неясными жалобами и симптомами, из которых основные: незначительные коричневатые выделения из влагалища или темные кровянистые пятна, тянущие боли в крестце, иногда внизу живота. Всегда следует исключить иные источники кровотечения: эрозии влагалищной части матки, полипы шейки, рак шейки матки. Бимануальное исследование, которое должно проводиться бережно и не часто, не дает в этой стадии аборта достаточно ясной картины: шейка закрыта, величина тела матки соответствует сроку беременности, матка слегка размягчена. Характерным для начинающегося аборта является лишь быстрое сокращение и уплотнение тела матки при внутреннем исследовании. Однако даже слабые боли являются достаточным симптомом для предварительного диагноза угрожающего аборта, особенно если в анамнезе указаны травма, грипп, токсикоз беременности, привычный выкидыш. В этом случае больная должна быть госпитализирована. Угрожающие аборты при поздних сроках беременности иногда не сопровождаются кровотечением; больные жалуются лишь на боли.
Начинающийся аборт. При этом виде аборта отмечается некоторая наклонность его к прогрессированию. Кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем выкидыше и имеют вид небольших кровотечений алой кровью; боли в крестце и внизу живота, нередко схваткообразного характера. При бимануальном исследовании определяют небольшое укорочение шейки и небольшое раскрытие канала ее. Таким образом, в противоположность угрожающему выкидышу, при начинающемся аборте имеются структурные изменения шейки, однако еще слабо выраженные. Начинающийся аборт гораздо чаще, чем угрожающий, может закончиться прерыванием беременности.
Терапия для обоих видов аборта должна быть одинаковой, направленной на сохранение беременности, то есть прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца и сохранения его связи со стенкой матки.
Обязательное условие лечения — общий покой, длительный постельный режим, желательно в условиях стационара. Все процедуры, способствующие сокращению матки, как-то: холодные и горячие спринцевания, применение льда и т. п., а также прием слабительных противопоказаны. Постельный режим должен быть тем длительнее, чем выраженнее были симптомы и грознее этиологические факторы; он необходим в течение не менее 5—6 дней после исчезновения симптомов угрожающего аборта и не менее 8—10 дней после прекращения явлений начинающегося выкидыша.
Говоря об «общем покое» при угрожающем и начинающемся аборте, имеется в виду не только физический покой — пребывание в постели, устранение напряжений (даже при акте дефекации) и т. п., но, главным образом, покой центральной нервной системы. Этот покой может быть достигнут созданием в лечебном учреждении лечебно-охранительного режима: хорошей внешней обстановкой, благотворно действующей на больных, внимательного и чуткого ухода, устранения даже незначительных психических травм и т. д.
Поскольку деятельность матки регулируется, как мы сказали, корой головного мозга, в настоящее время для прекращения преждевременных схваток применяют психотерапию.
Из медикаментов при угрожающем аборте прежде рекомендовали опийную настойку по 8 капель 3 раза в день в течение 2—3 дней. В настоящее время опий почти не применяют и как антиспазматическое назначают папаверин по 0,03 2 раза в день. Н. С. Бакшеев и Ю. Ю. Бобик предложили вместо папаверина применять более активное средство — тропацин по 0,02 2 раза в день.
Высокую эффективность в лечении угрожающих абортов дает внутримышечное введение прогестерона по 5 мг в течение 6—8 дней. Этот гормон десенсибилизирует мускулатуру матки к окситоксическим веществам, и, возможно, усиливая васкуляризацию миометрия, способствует лучшему питанию яйца.
Пища при угрожающем аборте должна быть легкой, нераздражающей: вино воспрещается. При запорах осторожно ставят теплую клизму.
Принимая меры для прекращения преждевременных схваток, следует, естественно, также лечить заболевания беременной, приведшие к аборту (токсикоз беременности, инфекционные заболевания и др.).
Иногда при непрекращающихся кровянистых выделениях из влагалища бывает трудно установить, насколько длительным должно быть сохраняющее лечение. Безрезультатность примененных мероприятий, усиливающееся кровотечение, открытие зева, определение в нем нижнего полюса яйца свидетельствуют о том, что беременность далее сохранить невозможно. В течение первых двух месяцев беременности описанные симптомы прогрессирующего аборта могут отсутствовать, а плод тем не менее погибает. Поэтому при самых ранних сроках беременности достаточно 8—10-дневного безрезультатного лечения, чтобы отказаться от диагноза «угрожающий» или «начинающийся» аборт и перейти к активным методам лечения. Чем больше срок беременности, тем длительнее должно быть наблюдение.
Неполный аборт — самый частый исход выкидыша в течение первых 2—3 месяцев беременности. В этих случаях в матке задерживается хориальная оболочка или ее части и децидуальная оболочка. С 4-го месяца беременности полное отхождение плаценты происходит более часто.
В сравнительно редких случаях, при задержке небольших частей яйца, кровотечение делается незначительным, появляется с перерывами. Такая форма неполного аборта, не подвергшегося своевременному лечению, называется затянувшимся выкидышем. Чем незначительнее задержавшаяся часть яйца, тем меньше шансов на самопроизвольное его изгнание. Кровотечение при неполных абортах — обильное, оно может быть угрожающим для жизни женщины.
Боли, принимающие иногда характер бурных схваток, как это наблюдается при прогрессирующем аборте (аборт в ходу), и отхождение кусков плодного яйца — самые достоверные симптомы неполного аборта.
Диагноз подкрепляется данными бимануального исследования. Канал шейки проходим для пальца. Однако у многорожавших, в связи с боковыми надрывами шейки, наружный зев часто пропускает кончик пальца и вне беременности. При неполном аборте иногда проходим для пальца весь канал шейки вплоть до внутреннего зева и даже за него. Однако вводить палец в канал шейки не следует; в крайнем случае делать это нужно крайне осторожно, дабы не занести инфекции из влагалища в матку.
Непроходимость внутреннего или даже наружного зева у нерожавших не исключает наличия неполного аборта. В таких случаях диагноз подкрепляется значительным укорочением или сглаживанием шейки и колбовидным расширением нижнего сегмента матки. Такие пальпаторные симптомы в сочетании с сократившимся телом матки характеры для шеечного аборта.
Величина матки при неполном аборте не соответствует сроку беременности и обычно меньше этого срока. Если же, как это иногда бывает, в матке скапливается много крови и сгустков, то величина ее соответствует сроку беременности.
Консистенция матки при неполном аборте не столь мягкая и сочная, как при нормальной беременности: она более плотная, стенки ее напряжены. Однако при задержке всей плаценты матка долго остается размягченной.
Терапия неполного аборта — возможно раннее бережное и тщательное опорожнение матки для того, чтобы избежать кровопотери и уменьшить шансы на распространение инфекции. В течение первых двух-трех месяцев беременности эта цель достигается выскабливанием матки.
При шеечном аборте, после удаления яйца из шейки, также производят выскабливание матки.
С 4-го месяца беременности, если плод еще не родился, опорожнение матки достигается применением малых доз хинина и препаратов задней доли гипофиза (хинин по 0,15—0,2 через 45 мин., всего 4—5 раз, питуитрин по ¼ амп. через 45 мин., чередуя с хинином, всего 4 раза).
Плаценту удаляют инструментами или, при больших сроках беременности, пальцем после рождения плода; остатки плаценты также удаляют инструментально.
Развившуюся в связи с абортом анемию лечат переливанием крови. Для профилактики инфекции во всех случаях неполных абортов показано применение сульфаниламидных препаратов или антибиотиков: пенициллина 400—500 тысяч ЕД в сутки, стрептомицина 500 000 ЕД за сутки (0,5).
Полный аборт распознается с большим трудом, особенно в первые 2 месяца беременности. Иногда даже тщательный осмотр отошедшего яйца не вносит ясности. Прекращение схваткообразных болей и кровотечения, хорошо сократившаяся, плотная матка, закрытый зев — достаточно убедительные симптомы полного аборта. Наоборот, продолжающееся кровотечение и отхождение сгустков обычно говорят в пользу задержки значительных участков децидуальной оболочки. Поскольку при ранних абортах отделение этой оболочки затягивается, прибегают к ее выскабливанию; при поздних абортах делать это часто нет надобности. Однако если больная родила вне больничного учреждения, кровотечение не прекращается и зев проходим для пальца — выскабливание матки показано.
Симптомы, течение и лечение привычного аборта соответствуют той форме, какую принял аборт. Л. И. Шванг, И. Я. Ромм и Л. А. Решетова установили цикличность изменений деятельности коры мозга в течение менструального цикла и прекращение этой цикличности при наступлении беременности. У женщин же, страдающих привычным выкидышем, во время беременности не наблюдается полного прекращения цикличных изменений, характерных для менструального цикла.
При привычном аборте главная задача — выяснить этиологию его, что необходимо для профилактики возможного прерывания следующей беременности. Необходимо исключить сифилис, малярию, опухоли придатков, глубокие разрывы шейки, аппендицит. В ряде случаев лечение этих заболеваний приводит следующую беременность к благополучному концу.
Считая гипоплазию матки одной из главных причин привычного аборта, можно рекомендовать следующую схему лечения:
1) шестимесячное, со времени последнего самопроизвольного аборта, воздержание от половой жизни,
2) на 2-м и 5-м месяце этого периода больная принимает два курса гормонотерапии: по 20 000 ЕД фолликулина или синэстрола 0,1% 2,0 (через день) 16—18 дней подряд в течение первой фазы менструального цикла и с 17—19-го дня по 5 мг прогестерона 7—9 дней подряд; одновременно с этим желательно, чтобы больная получила курс диатермии, грязелечения или морских ванн.
Если наступит беременность, то ее с самого начала следует рассматривать как угрожающий аборт, в связи с чем назначают соответствующий режим: устранение физических напряжений, запрещение половых сношений (по крайней мере в течение первых двух месяцев беременности) и всего, что способно вызвать сокращения матки. Назначают повторно 8—10 инъекций прогестерона и богатую витаминами нераздражающую диету. В случаях многократных выкидышей, особенно у пожилых женщин, следует назначить на 2—3 месяца постельный режим.
Несостоявшийся аборт (missed abortion) — редкая форма прерывания беременности в течение первых 28 недель, при которой, несмотря на смерть плода, не развиваются схватки. При этом яйцо может задержаться в матке в течение многих недель, месяцев, даже в течение 1,5 года. Иногда такой аборт наступает вслед за лактационной атрофией матки. Наблюдаются случаи привычного несостоявшегося аборта. Возраст женщины и предшествующие роды не имеют существенного значения.
Несостоявшийся аборт — мало изученное заболевание, представляющее собой пример понижения возбудимости подкорковых центров и повышения в них тормозных процессов, что влечет за собой изменение гормонального баланса беременной (со снижением титра эстрогенных гормонов). При несостоявшемся аборте активность хориона постепенно нарушается, что ведет к еще большей недостаточности эстрогена. В результате этого — необычное нарушение (значительное уменьшение) сократительной способности матки, всегда реагирующей активными схватками на всякое инородное тело, каковым в данном случае является погибший плод. При missed abortion плод погибает в первые месяцы беременности. Начавшееся небольшое кровотечение и схватки прекращаются, канал шейки матки закрывается, воды рассасываются.
Изменения, которым подвергаются плод и оболочки, могут быть различными. В случаях несостоявшегося аборта первых 2—3 месяцев беременности плод может бесследно рассосаться в полости матки. В более поздних сроках он может мацерироваться, мумифицироваться, обызвествляться.
Изменения, наблюдаемые при несостоявшемся аборте в оболочках, бывают двух типов. В ряде случаев, обычно при раннем изгнании яйца, оболочки пропитываются излившейся, частично свернувшейся, кровью (кровяной, мясистый занос). Сохранившаяся на внутренней поверхности яйца бледная амниотическая оболочка приподнята в виде различной величины бугров; на разрезе структура ворсистой оболочки едва различима. В случаях несостоявшегося аборта более поздних сроков на первый план выступает фиброзное перерождение, которому подвергается плацента. Последняя превращается в плотную, кожистую ткань, при разрезе определяется характерный хруст, связанный с отложением известковых солей. Удаление таких плотных участков обызвествленной плаценты выскабливанием — опасная и трудная операция. В благоприятных случаях большие участки такой плаценты удается извлечь из полости матки вывернутыми наподобие перчатки. Трудности отделения объясняются тем, что материнская поверхность изменений плаценты связана более или менее плотно со стенкой матки.
Симптомокомплекс несостоявшегося аборта: исчезновение субъективных симптомов беременности — шевеление плода не появляется или, если оно было, прекращается, из уменьшающихся и становящихся мягкими грудных желез не выделяется молозиво. Одновременно иногда отмечаются жалобы на познабливание, тошноты, слабость и пониженную работоспособность. Однако эти симптомы часто отсутствуют; изредка наблюдаются лишь незначительные кровянистые выделения из влагалища, появляющиеся с перерывами в течение длительного времени. В благоприятных случаях наступают схваткообразные боли, более обильные кровотечения, раскрывается шейка и яйцо самопроизвольно изгоняется.
Диагноз несостоявшегося аборта требует длительного наблюдения. Уменьшение размеров матки, отставание ее величины от срока беременности, кровянистые выделения или более обильное кровотечение подтверждают диагноз. Реакция Ашгейм—Цондека и биологическая реакция на лягушках дают в большинстве случаев отрицательный результат.
Амос Вонг и Хва-Юун считают, что переход положительной реакции на лягушках в отрицательную характерен для несостоявшегося аборта.
Оперативное лечение при missed abortion показано только при сильном кровотечении. Если кровотечение умеренное, следует способствовать изгнанию плодного яйца назначением эстрогенного гормона, применением дробных доз питуитрина или назначением метода Курдиновского (ol. ricini 30,0, после чего 4—6 порошков хинина по 0,2 через 45 мин., в комбинации с питуитрином подкожно по 0,25 мл 4 раза).
Наш метод применения эстрогенного гормона в 35 случаях missed abortion показал, что для успешной терапии необходимо вводить довольно большие дозы в 20 000— 30 000 ЕД масляного раствора фолликулина или 2—5 мл 0,1% синэстрола в день до наступления выкидыша. Эстрогенный гормон у ⅓ больных вызвал выделение плодного яйца целиком, у половины только частичное, причем в последних случаях потребовалось выскабливание остатков плаценты; у остальных больных наблюдались лишь небольшие схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений. Матка после введения синэстрола хорошо тонизируется и, преодолевая свое пассивное состояние, как бы «выжимает» из себя задержавшееся плодное яйцо.
В случае неуспеха гормональной терапии применяется выскабливание матки даже при умеренном кровотечении.

Аборты, осложненные инфекцией

Инфекция — самое серьезное осложнение аборта. Лихорадочные аборты наблюдаются, по Бубличенко, в 11% всех выкидышей. Изучение их имеет большое практическое значение в связи со следующим: почти все летальные исходы от абортов связаны с инфекцией; инфицированные аборты дают наибольшее количество таких тяжелых исходов, как бесплодие, недонашиваемость, упорные воспалительные заболевания половых органов; эти аборты требуют длительного лечения и нередко приводят к стойкой инвалидности; до настоящего времени нет еще единодушия в выборе метода лечения абортов, осложненных инфекцией.
В ходе самопроизвольного аборта тяжелая инфекция возникает крайне редко. Но ее иногда вносят в половые органы руками и инструментами, не приведенными в асептическое состояние. Поэтому особенно опасны внебольничные аборты.

Рисунок: Внебольничный аборт. а – неполная перфорация задней стенки матки; б – множественные повреждения канала шейки инструментом.

Рисунок: Внебольничный аборт. Разрыв задней стенки шейки с рождением через фистулу сдвоенного туловища 4-месячного плода.

В случаях инфицированных абортов речь идет о тех же бактериях, процессах и клиническом течении, которые наблюдаются при послеродовой инфекции. Несмотря на то, что раневая поверхность в матке при аборте менее велика и пути распространения инфекции более ограничены, чем при послеродовых инфекционных заболеваниях, тем не менее общая заболеваемость после инфицированных абортов значительно превышает таковую после срочных родов. Это объясняется тем, что опорожнение матки при абортах совершается хуже, а бактерии находят хорошие условия для развития и распространения вследствие длительно сохраняющихся в матке элементов яйца и сгустков крови. Поэтому каждый внебольничный аборт должен принципиально рассматриваться как инфицированный, и все такие больные подлежат размещению в особых отделениях и палатах, вдали от родильных.
По Л. И. Бубличенко, к инфицированным выкидышам следует относить те, при которых хотя бы однократно повышается температура до 39° или не менее двух дней подряд до 38°. Однако к этой же форме выкидышей следует отнести и случаи с длительной температурой в пределах 37,5—38°.
Различные формы инфицированных выкидышей отличаются друг от друга свойствами бактерий, распространенностью инфекции, различной реакцией организма, а потому и различным клиническим течением болезни. Приведем ниже классификацию инфицированных абортов:
1. Лихорадочный аборт — около 80% всех инфицированных выкидышей. Инфекция ограничивается лишь элементами плодного яйца и не распространяется на стенку матки.
Клиника этой формы инфицированного аборта характеризуется одной лишь лихорадкой. Ознобы, симптомы поражения паренхиматозных органов, несоответствие пульса с температурой и распространение инфекции на органы и ткани малого таза — отсутствуют.
После опорожнения матки возможно однократное повышение температуры, однократный озноб, как симптомы резорбции, после чего наступает выздоровление.
2. Осложненный аборт встречается приблизительно в 15% всех инфицированных выкидышей. Инфекция распространяется на матку и за ее пределы — на трубы, брюшину, яичники, тазовую клетчатку. Следовательно, данный вид аборта характеризуется внеяйцевой инфекцией, которая получила значительное распространение. Клиника заболевания представляет собой сочетание симптомов аборта и местного воспалительного процесса матки, придатков тазовой брюшины или клетчатки. При этой форме инфицированного аборта обычно также нет выраженных признаков общей тяжелой инфекции.
3. Септический аборт встречается в 3—5% случаев всех инфицированных абортов. Инфекция распространяется за пределы внутренних половых органов, за пределы таза в связи с понижением защитных свойств организма и усилением вирулентности бактерий. Симптомокомплекс заболевания слагается из признаков аборта и общего септического состояния. В этих случаях на передний план выступают обычные для септических процессов явления поражения паренхиматозных органов: субиктерическая окраска склер, белок и форменные элементы в моче, вторичная токсическая анемия, истощение кроветворного аппарата. Ранним симптомом являются потрясающие ознобы и частый пульс, не соответствующий температуре. Особенно характерен, даже для самых начальных стадий общей инфекции, частый пульс по утрам после обычного снижения температуры. Последняя в редких случаях «молниеносного» сепсиса может даже не быть повышенной, и о тяжести инфекции судят лишь по одному частому, мягкому, аритмичному пульсу, свидетельствующему о глубоком поражении миокарда. Нередко развиваются тромбофлебиты, метастатические абсцессы в легких, почках, печени, подкожной клетчатке; нарастает общее истощение. Характерно, что в этих тягчайших случаях септических абортов явления со стороны «входных ворот» инфекции — симптомы самого аборта — отступают на задний план сравнительно с симптомами общей инфекции. Даже после опорожнения матки ознобы и прочие симптомы общей инфекции не исчезают. Местные воспалительные процессы в тазу могут полностью отсутствовать.
Таковы три типичные формы инфицированных абортов. Однако наблюдаются также промежуточные формы и переходы одних в другие. Так, лихорадочный аборт, вначале протекавший благоприятно, позже может принять более тяжелое течение. Это проявляется, прежде всего, учащением ознобов, которые становятся потрясающими, учащением пульса и нарастанием вторичной токсической анемии, несмотря на сравнительно небольшую кровопотерю. Бурно начавшаяся инфекция (без местных явлений в тазу) затем ограничивается развитием пиосальпинкса, межпетлевых тазовых абсцессов, параметрита. Иногда же, при отсутствии местных явлений, септический вначале аборт в дальнейшем протекает более благоприятно — как лихорадочный выкидыш.

12-04-2013, 16:31

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.