» » » Активный и консервативно-выжидательный методы лечения инфицированных абортов
Акушерство » Выкидыш (аборт)

Активный и консервативно-выжидательный методы лечения инфицированных абортов

Вопрос о выборе наиболее эффективного метода лечения лихорадочных абортов до сих пор остается открытым. Бактериологические исследования внесли некоторую ясность в этот вопрос, но не решили его окончательно.
В настоящее время при лечении инфицированных абортов применяются два противоположных метода: активный и консервативно-выжидательный.
Основные положения, обосновывающие активный метод в лечении инфицированных абортов, сводится к следующему.
1) каждый лихорадочный аборт, при котором инфекция не распространилась за пределы яйца, подлежит хирургическому лечению, независимо от температуры;
2) противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются:
а) переход инфекции на матку (болезненность ее при ощупывании, эндометрит); б) вовлечение в процесс придатков, тазовой брюшины и клетчатки; в) симптомы общей инфекции;
3) опорожнение матки при лихорадочном аборте ликвидирует кровотечение, обескровливающее больную и понижающее защитные свойства ее организма;
4) активный метод соответствует общим положениям хирургии — оперативным путем удаляются омертвевшие, инфицированные остатки яйца, служащие источником непрерывного поступления в кровь новых порций бактерий и токсинов;
5) часто наблюдающиеся после вмешательства однократный подъем температуры и однократный озноб не говорят против метода, так как эти же явления нередко бывают и при самопроизвольном лихорадочном аборте; такие симптомы лишь подтверждают правильность и своевременность хирургического лечения.
6) активное направление при лечении лихорадочных абортов сокращает сроки лечения и дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Активный метод получил особенно широкое распространение после введения кюретки, заменившей пальцевой метод опорожнения полости матки, дававшей значительно худшие исходы лечения.
Однако аборт, благоприятно протекавший до вмешательства, может иной раз после выскабливания осложниться: появляются частые, потрясающие ознобы, нарастает токсическая анемия, быстро развиваются гнойники в тазу, иногда наступает тяжкий сепсис, приводящий к летальному исходу. Подобное ухудшение, возникающее после хирургического вмешательства, может быть объяснено либо тем, что своевременно не был распознан переход за пределы матки инфекции, в начальной стадии аборта ничем себя не проявившей, либо же оперативная травма нарушила защитные свойства организма, чем способствовала распространению процесса.
Консервативно-выжидательный метод лечения лихорадочных абортов, рекомендованный большинством авторов (Л. И. Бубличенко, К. К. Скробанский, Г. Г. Гентер и др.), основывается на следующем.
1) Даже тщательное клиническое исследование в течение 1—3 дней не всегда выясняет степень распространения инфекции.
2) При выскабливании матки нарушают защитный вал из лейкоцитов и фибрина, который отграничил инфицированное яйцо от стенок матки; создается свежая раневая поверхность, широко вскрываются сосуды, что способствует проникновению бактерий в общий ток крови при одновременном понижении защитных свойств организма.
3) При выжидательном ведении лихорадочного аборта в 85—90% случаев температура снижается до 37,5% и даже доходит до нормы, прекращаются ознобы; следовательно, аборт, распознанный как лихорадочный, принимает течение нелихорадочного выкидыша. Наряду с этим бактериологическое исследование показывает исчезновение из выделений стрепто-стафилококков.
4) Строгий постельный режим, отказ от повторных исследований и соответствующее лечение почти исключают появления у больной анемии. При этом нужно учесть, что хирургическое опорожнение матки до приобретения ею надлежащего тонуса также сопряжено с большой кровопотерей.
При данном методе лечения лихорадочных абортов обязательно применение медикаментов, повышающих сократительную функцию матки и способствующих в 65—70% самопроизвольному ее опорожнению.
Консервативно-выжидательный метод слагается из следующих мероприятий:
а) возможно ранней госпитализации больных;
б) выжидания падения температуры в течение 4—5 дней и 2—3 дней без последующей лихорадки, после чего применяют хирургическое лечение;
в) обязательного назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в течение всего периода выжидания;
г) в целях стимуляции сократительной функции матки, уменьшения кровотечения и укорочения лихорадочного периода применяют медикаментозное лечение, основу которого составляют: синэстрол-хинин-питуитрин-глюкоза;
д) при шеечном аборте как бы ни распространилась инфекция, рекомендуют осторожно удалить абортцангом яйцо из шейки матки. Инструментальное обследование полости матки производят при показаниях лишь после падения температуры;
е) при учащении ознобов, ускорении пульса и нарастании вторичной токсической анемии, помимо перечисленных выше мероприятий, применяют дробные гемотрансфузии по 100 мл каждые 3—4 дня;
ж) в случаях развития больших тазовых гнойников, доступных хирургическому вмешательству, своевременно прибегают к кольпотомии (при экссудативном пельвеоперитоните, гнойном параметрите). Некоторые рекомендуют при пиосальпинксах, где кольпотомия противопоказана из-за возможности образования свища, отсасывание гноя с последующим введением в полость гнойника 200—500 тыс. ЕД пенициллина или других антибиотиков;
з) профилактика и лечение осложнений со стороны внеполовых органов, назначение богатой витаминами нераздражающей диеты; уход за больной проводят по общим правилам лечения послеродовых септических заболеваний.
Консервативно-выжидательное лечение противопоказано при угрожающем жизни кровотечении (последнее, как было сказано, наблюдается редко), требующем немедленного оперативного вмешательства (выскабливание тупой кюреткой или извлечение остатков плодного яйца абортцангом) с последующим переливанием крови и лечением большими дозами антибиотиков.
Преимущества консервативно-выжидательного метода лечения инфицированных абортов заключаются в том, что, во-первых, почти вдвое снижается летальность, сравнительно с активным методом, а во-вторых, уменьшается число воспалительных заболеваний внутренних половых органов и септических осложнений.
  12-04-2013, 16:33