|
Акушерство » Преждевременные роды. Переношенная беременность. –
Асфиксия плода дородовая, в родах и послеродовая: причины возникновения и виды асфиксий, диагностика и клиника, профилактика и лечениеПричины возникновения и виды асфиксий Первое дыхательное движение новорожденного, сопровождающееся первым криком, не является в действительности его первым дыханием. Доказано, что плод совершает дыхательные движения внутриутробно, но они поверхностны, поэтому околоплодные воды не попадают в дыхательные пути. Как внутриутробное, так и внеутробное дыхание — рефлекторный акт. Однако после первого внутриутробного дыхания в этот акт включается бульбарная иннервация, вследствие чего с этого момента дыхание приобретает новый ритм и амплитуду. Состояние плода, страдающего от недостатка кислорода, называется асфиксией. Как известно, организм плода получает необходимый ему кислород из крови матери и недостаток его угрожает плоду асфиксией. Для определения артериальной гипоксемии Е. Н. Крепс предложил новый прибор — катодный оксигемометр. В. К. Пророкова применила оксигемометр Е. Н. Крепса для ранней диагностики угрожающей внутриутробной асфиксии плода. При задержке дыхания у беременных, страдающих гипертонической болезнью, токсикозами и т. п., гипоксемия наступает в два раза быстрее, чем у здоровых беременных и почти в три раза быстрее, чем у небеременных; быстрое наступление гипоксемии и приводит к внутриутробной асфиксии плода. Зная это, можно своевременно принять меры предупреждения внутриутробной асфиксии плода. Рождение младенца в асфиксии следует объяснить состоянием глубокого торможения, распространившегося на все отделы головного мозга. При успешном оживлении различные отделы мозга постепенно растормаживаются, при этом почти всегда учащается дыхание, ребенок отрывисто вскрикивает, появляются судороги, вазомоторные расстройства — дермографизм, потливость. Дыхательный центр более развит у доношенных, чем у недоношенных плодов, поэтому у первых он легче реагирует на внешние раздражения. Этим объясняется большая частота асфиксий у доношенных плодов, в то время как у недоношенных преобладают внутричерепные кровоизлияния вследствие хрупкости мозговых сосудов. Развивающаяся внутриутробная асфиксия способствует возникновению внутричерепных кровоизлияний плода: кислородное голодание нервными путями вызывает паралич вазомоторов; возникающая при этом сосудистая недостаточность ведет к кровоизлияниям, стазу, периваскулярному и тканевому отеку. Следовательно, отеки и кровоизлияния в мозг зависят от падения тонуса и повышения проницаемости стенок сосудов; большинство кровоизлияний при асфиксии совершается путем диапедеза. Различают несколько видов асфиксии. Имеются респираторная, травматическая и циркуляторная асфиксии. И. А. Аршавский асфиктические состояния также делит на три группы. К первой он относит асфиксию новорожденных, возникающую вследствие угнетения дыхательного центра, например в результате токсических влияний, связанных с беременностью; ко второй группе — случаи асфиксии в результате травмы центральной нервной системы; к третьей — асфиксии, при которых дыхание плода начиналось в родовых путях, вследствие чего в них аспирировались слизь и околоплодные воды. По нашему мнению, правильнее различать 4 вида асфиксий: I — асфиксия центрального происхождения, или токсическая; II — респираторная; III — травматическая и IV — циркуляторная. Причины возникновения асфиксий первой группы разъяснены выше. Респираторная асфиксия плода наступает при затруднении в доставке кислорода и накоплении углекислоты; последняя раздражает дыхательный центр и вызывает преждевременные (внутриутробные) дыхательные движения плода. Респираторная асфиксия плода встречается при острой анемии у матери, эклампсии с частыми припадками, отслойке плаценты, при судорожных схватках, обвитии и узлах пуповины и т. п. Травматическая асфиксия возникает вследствие сдавления черепа в родах и мозговых кровоизлияний, особенно частых при оперативных родах. Асфиксия есть следствие травмы, в результате которой повреждается дыхательный центр. Циркуляторная асфиксия происходит потому, что в родах возникает расстройство кровообращения у плода вследствие давления на предлежащую головку. Каждая схватка, особенно в безводном периоде, создает повышенное давление на плод выше «пояса соприкосновения» и пониженное давление ниже этого «пояса». Это ведет к повышению внутричерепного давления, переполнению капилляров, состоянию, близкому к стазу. Кроме этого неравномерного давления на плод, существует еще «шнурующее» давление со стороны тканей родового канала в области внутреннего или наружного зева. Оба вида давления ведут к таким расстройствам кровообращения, которые, раздражая дыхательный центр, вызывают дыхательные движения. Кроме этих четырех видов асфиксии, можно различать еще рефлекторную асфиксию, возникающую под влиянием внешних воздействий на плод, вызывающих раздражение дыхательного центра. Этот вид асфиксии наблюдается при низведении ножки или повороте на ножку при недостаточном открытии шейки, т. е. после операций, не рекомендуемых в настоящее время. Диагностика и клиника Диагноз развивающейся внутриутробной асфиксии плода устанавливается по изменению частоты и ясности сердечных тонов его. Клинические симптомы патологических изменений обычных сердечных тонов плода выражаются в учащении, замедлении или полном расстройстве ритма, в ослаблении силы, ясности тонов и в полном их исчезновении. Ускорение сердечных тонов плода до 160 ударов в минуту и больше, а также замедление их во время паузы между схватками до 110—100 ударов указывают на наступающую асфиксию; сердцебиение менее 100 ударов в 1 минуту свидетельствует уже о тяжелейшей асфиксии, опасной для жизни плода. Такое же значение имеет глухость тонов. Л. А. Гусаков придавал большое значение аритмии как признаку угрожающей внутриутробной асфиксии. По времени своего развития асфиксии делятся на дородовую, в родах и послеродовую. По клиническим формам прежде различали синюю и белую (серую) асфиксию, причем считали белую асфиксию исходом и дальнейшим развитием синей. Эта классификация устарела и требует уточнения. Синяя асфиксия развивается вследствие остановки дыхания, и при ней имеется недостаток кислорода в крови (аноксемия) и избыток углекислоты (гиперкапния). При белой асфиксии, которая может развиться и без остановки дыхания, количество углекислоты может оставаться нормальным или даже пониженным. Дети в синей асфиксии цианотичны, в белой — бледны. Возможно, что белая асфиксия представляет собою шок; она сопровождается рядом тяжелых явлений: падением артериального давления, скоплением крови в системе воротной вены, анемией центров мозга и их параличом. По степени тяжести различают три вида асфиксии новорожденных. При первой степени симптомы сходны с легкой синей асфиксией. Обычно по удалении слизи младенцы начинают хорошо дышать, издают громкий крик и т. д. Вторая степень асфиксии сопровождается тяжелым цианозом, почти полным отсутствием движений и дыхания; оживление таких младенцев требует длительного времени и применения кожных раздражителей, лобелина и пр. Третья степень характеризуется симптомами белой асфиксии; при ней велик процент гибели новорожденных. Дородовая асфиксия и внутриутробная гибель плода в 41,6% зависят от патологии последа: предлежание и отслойка плаценты, выпадение пуповины; в 36,6% они зависят — от заболеваний матери: токсикозы, узкий таз, длительный безводный период, лихорадочные заболевания; в 20,6% наступают вследствие аномалий со стороны плода: поперечные положения, тазовые предлежания, двойни, крупный плод. Таким образом, внутриутробная асфиксия, которая может быть причиной смерти плода, обусловлена различными патологическими процессами и является основной причиной мертворождаемости. Профилактика внутриутробной асфиксии заключается в своевременном наблюдении за беременной и в правильном ведении родов. Асфиксия и гибель плода в родах наблюдаются чаще всего при затяжных родах при узком тазе; при длительном безводном первом периоде родов; при неправильном ведении родов, особенно при родах тазовым концом; при поперечных и косых положениях плода; при выпадении, обвитии и узлах пуповины, а также при переношенной беременности, в особенности у пожилых перворожениц. Асфиксия после родов развивается часто после оперативных (наложение щипцов) родов с травмой черепа плода при трудном извлечении за тазовый конец, после выжимания плода. Следует также остановиться на вопросе о внутричерепной травме новорожденных. Наблюдающиеся у некоторых новорожденных симптомы «внутричерепной травмы» до последнего времени расценивались как симптомы внутричерепного кровоизлияния и связывались с механической травмой головки плода при тяжелых (узкий таз) и длительных родах. «Внутричерепная травма» — результат внутриутробного кислородного голодания плода, с тяжелыми изменениями в центральной нервной системе и нарушением мозгового кровообращения у плода. Последнее чаще всего встречается при родах у пожилых перворожениц, при неправильных положениях и предлежаниях плода, при длительном безводном периоде (преждевременное и раннее отхождение вод отмечено в 43,4%), при клиническом несоответствии между размерами таза и головки плода (11,3%), при родах, длительность которых превышает 30 часов, при затянувшемся втором периоде родов, при заболеваниях сердца, легких, при токсикозах, гриппе у матери и т. п. Третья часть таких младенцев рождается в асфиксии. В клинической картине по тяжести ее можно различить 3 степени нарушения мозгового кровообращения. При первой степени — дети вялые, страдают приступами цианоза; при второй — преобладают явления гиперкинезии, судороги, нистагм; при третьей — имеется сходство с картиной мозговых кровоизлияний, хотя на вскрытии наличие кровоизлияний обнаруживают не всегда. Кроме асфиксии, на состояние центральной нервной системы плода влияют рефлекторные и токсические воздействия со стороны матери. Тяжесть мозговых явлений у новорожденных прямо зависит от степени перенесенного внутриутробного кислородного голодания. При этом мозговые явления не обязательно зависят от кровоизлияний, но могут быть вызваны и изменением функционального состояния нервных клеток мозга, что выражается в изменении соотношений между возбудительным и тормозным процессом, причем может преобладать то первый из них, то второй. Клинически это выражается в смене одышки угнетением дыхания, учащении и замедлении сердцебиения, мышечной атонии — судорогами и пр. В тяжелых случаях, однако, наблюдаются и типичные внутричерепные кровоизлияния. Они возникают особенно часто на фоне медленно развивающейся асфиксии со значительными изменениями ритма сердцебиения плода. Мозговые кровоизлияния обусловливаются параличом вазомоторов («сосудистый коллапс»), свидетельствующем о глубоком расстройстве функциональной деятельности сосудов мозга. Профилактика и лечение В целях профилактика дородовой асфиксии необходимы меры, аналогичные тем, которые направлены к сохранению беременности и вынашиванию плода: насыщение беременных витаминами С, Е. А, группы В; профилактика и рациональная терапия острых и хронических инфекций (грипп, малярия, люэс), а также нефрита и гипертонии. В случае патологической беременности — токсикозов, предлежания и отслойки плаценты необходимо своевременно госпитализировать этих больных и проводить рациональную терапию. Для профилактики асфиксии в родах требуется рациональное ведение родов при узком тазе, неправильных положениях плода, и особенно — при тазовых предлежаниях. В частности, следует рекомендовать ведение родов при тазовых предлежаниях по способу Н. А. Цовьянова, отказаться (за исключением крайних случаев) от поворота при недостаточном открытии шейки при предлежании плаценты. Все эти меры значительно снизили и продолжают снижать процент асфиксии в родах и мертворождаемость. Для борьбы с внутриутробной асфиксией А. П. Николаев предложил «триаду»: 1) вдыхание матерью каждые 5 минут по 3—5 л кислорода до стойкого улучшения сердцебиения плода; 2) внутривенное введение 40—50% раствора глюкозы 50 мл, которая стимулирует процессы окисления, снижает потребность в кислороде мозговой ткани, а также способствует поддержанию жизнедеятельности плода в условиях кислородного голодания; 3) внутримышечное введение 10% кардиазола (коразола) 1 мл, который возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Через час или ранее эту «триаду» можно повторить. В целях борьбы с асфиксией плодов, предложено введение в больших дозах глюкозы с хлористым кальцием. При начинающейся асфиксии он вводит внутривенно 40%) глюкозу 40—50 мл с 2% аскорбиновой кислотой и 5—10 мл 10% хлористого кальция, а внутримышечно 20 мг тиамина (витамина B1). Кроме того, внутрь дают до 100 г глюкозы, 2 г хлористого кальция, 0,5 г аскорбиновой кислоты, 30 мг витамина В1 и 8 капель разведенной соляной кислоты на ½ стакана воды. В. П. Михедко предложил способ борьбы с внутриутробной асфиксией внутривенным введением роженице нового препарата эстрогенного действия сигетина. В. П. Михедко вводил сигетин 24 роженицам при ясно выраженных признаках внутриутробной асфиксии плода. Вводили 2% раствор 2 мл; при временном эффекте ту же дозу повторяли. Положительный эффект был получен у 19 рожениц из 24, v 5 эффект не мог наступить, так как асфиксия зависела от механических причин (тугое обвитие пуповины и пр.). У рожениц, которым вводился сигетин, мертворождений не было. Он предлагает сигетин не только для лечения, но и для профилактики внутриутробной асфиксии. Борьба с асфиксией новорожденных. Прежде чем приступить к оживлению новорожденного, необходимо, не теряя лишнего времени, убедиться, жив ли он, так как это далеко не всегда ясно. Вопрос о жизни или смерти новорожденного может возникнуть и после длительных попыток оживления младенца, находящегося в асфиксии. А. С. Моцак предложил для определения жизни или смерти новорожденного пользоваться методом Белоглазова для определения жизни или наступления смерти у взрослых людей. Метод заключается в следующем: двумя указательными пальцами сжимается с наружной и внутренней стороны глазное яблоко. Если новорожденный жив, то зрачок остается круглым. Если наступила смерть, то появляется симптом «кошачьего зрачка»: он удлиняется в вертикальном направлении, наподобие зрачка у кошки. Можно применять также давление только с одной стороны — наружной, тогда в зрачке со стороны давления образуется впячивание. Убедившись, что ребенок жив, прежде всего, следует освободить дыхательные пути от слизи и околоплодных вод. Далее приступают к борьбе с асфиксией. Для этой цели предложены бережные методы. Так, А. Д. Аловский предложил не перевязывать и не пересекать тотчас после родов пуповины родившихся в асфиксии младенцев, имея в виду дополнительное снабжение плода кислородом, при сохранении его связи с материнским организмом. Ю. П. Челомбитько предложил следующее: пуповину сжимают пальцами и опоражнивают сосуды ее по направлению к плоду, затем зажимают канатик у пупочного кольца на время, необходимое для нового притока крови из плаценты в пуповину; этот прием повторяют 3 раза. При спавшейся пуповине вводят в пупочную вену 30—50 мл стерильного физиологического раствора поваренной соли. И. С. Легенченко, не перевязывая пуповины, удаляет слизь, держа плод за ножки, затем укладывает младенца в теплую ванночку (38—39°). Только после того, как младенец издаст крик, перевязывают пуповину. Кожные раздражения — обрызгивание холодной водой в теплой ванне, массаж области сердца — применяются только тогда, когда белая асфиксия переходит в синюю, так как ранее этот ребенок на раздражение не реагирует. Наша схема борьбы с асфиксией плода и новорожденного состоит в следующем. При анте- и интранатальной асфиксии — «триада» по А. П. Николаеву. Однако так как подача кислорода из подушки является недостаточной, то мы предлагаем массивную дозированную дачу кислорода. При начинающейся внутриутробной асфиксии плода в первом периоде родов вне схваток или вне потуг роженице дают кислород до 20 л в 1 мин., для вдыхания его в течение 5—30 мин., до выравнивания сердцебиения плода. Если угрожающая асфиксия плода начинается во втором периоде родов и стойко держится, то кислород роженица получает вне потуг, также до 20 л в 1 мин. до рождения младенца. Если, по показаниям со стороны плода (стойкая асфиксия), прибегают к родоразрешению кесарским сечением, то в течение всей операции, вплоть до отсечения пуповины, мать получает кислород в том же количестве. Операция должна производиться под местной анестезией. При так называемой синей асфиксии новорожденных мы предлагаем: а) не отсекать пуповину до исчезновения пульсации пупочных сосудов; б) оживление новорожденного начинать с отсасывания слизи и вод из дыхательных путей с помощью специального аппарата (электроотсоса) или катетера.  Рисунок: Удаление слизи и околоплодных вод трахеальным катетером.  Рисунок: 1. Трахеальный катетер введен правильно по указательному пальцу левой руки, который отдавил надгортанник кпереди. Позади трахеи – между ней и позвоночником – ощущается пищевод. 2. Трахеальный катетер введен неправильно: конец его попал в пищевод; трахея осталась кпереди, вход в нее закрыл надгортанник. В случае большого количества попавшей в дыхательные пути жидкости, осторожно приподнять младенца за ножки и марлевой салфеточкой быстро вытереть ему носоглотку, ротик и носик; в) уложить младенца меж ног матери и, не пересекая пуповины, опорожнить сосуды ее по способу Ю. П. Челомбитько; г) поместить младенца в теплую ванночку (38°), не перевязывая пуповины. В теплой ванночке можно производить осторожные ритмические сдавления грудной клетки — легкое искусственное дыхание. Для возбуждения дыхания холодом можно обрызгать грудную клетку ребенка, приподнятого в ванне, небольшим количеством холодной воды. В то же время матери назначают вдыхание до 30 л кислорода через аппарат И. П. Демичева, а новорожденному до 6 л в 1 мин.; д) для возбуждения дыхательного центра вводить в пупочную вену лобелии (или цититон) 1% раствор 0,3 мл. Еще лучше ввести подкожно коразол 10% раствор 0,25 мл, возбуждающий и дыхательный и двигательный центры. При белой асфиксии последовательно выполняется вышеуказанное, а затем: е) в пупочную вену вводят 25 мл донорской или плацентарной крови; ж) матери вводят внутривенно 30—50 мл донорской или плацентарной крови, если пуповина пульсирует; з) при отсутствии дыхания у ребенка дополнительно можно применить периодические осторожные вдувания воздуха в легкие через трахеальный катетер. Перевязывают пуповину только после установления нормальных дыхательных движений у новорожденного. Затем младенца заворачивают в подогретую стерильную пеленку, в одеяло и укладывают на подогретый резиновый матрац, обкладывают грелкой или обогревают лампой соллюкс. |
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.