Экстренную люмбальную пункцию можно проводить только для выявления менингита или субарахноидального кровоизлияния - двух острых состояний, при которых пункцию производят, несмотря на наличие отека диска зрительного нерва и несмотря на подозрение о повышении внутричерепного давления. Во всех остальных случаях лучше прибегнуть к более информативным методам, например миелографии, из-за риска вклинения мозгового ствола или спинного мозга выше уровня блока оттока спинномозговой жидкости (СМЖ). Если решено с целью диагноза или лечения взять пробу СМЖ, то при этом следует получить максимальный объем информации. Давление СМЖ всегда следует измерять водяным манометром и никогда не отгадывать его по скорости пытекания жидкости. Пробу СМЖ следует направлять на исследование (строго в указанной последовательности): цитология, бактериология, содержание белка и выявление источника крови при ее наличии. Не следует тратить СМЖ на бесполезные анализы типа содержания сахара или хлоридов. Избыток СМЖ лучше использовать для тестов на сифилис.

Подготовка к пункции

Вначале следует успокоить больного уверенными словами и поведением, при необходимости использовать в качестве седативного средства диазепам. К процедуре можно приступать лишь после тщательной укладки больного в положение, в котором межостистые промежутки в поясничном отделе позвоночника расширяются и позвоночник не имеет ни бокового изгиба, ни попорота по оси. Дли этой цели необходимо жесткое основание - край кровати или лучше операционный стол. Плечи и таз больного должны располагаться вертикально на жесткой подкладке, а затем больного просят выгнуть спину дугой, приблизив колени к подбородку, это положение фиксирует ассистент. Если врач действует правой рукой, больного укладывают на левый бок. Подготовку к пункции продолжают только при правильной укладке больного. Если опознавательные точки на теле больного трудно определить, то пункцию производить лучше в сидячем положении.

Техника пункции

Прежде всего оперирующий надевает перчатки или обрабатывает и сушит кожу рук, как перед оперативным вмешательством. Кожу спины больного в поясничной области моют и широко обрабатывают 70% раствором спирта. Затем после высыхания кожи с помощью окрашенного антисептика типа йодоната обрабатывают участок кожи над позвоночником по линии, соединяющей наиболее высоко расположенные точки гребешков подвздошных костей. Этот участок соответствует промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Следует нащупать и фиксировать эти отростки пальцами левой руки, затем инфильтрировать кожу и подкожную клетчатку межостистого промежутка 2% раствором лидокаина. После этого, держа два пальца левой руки на остистых отростках III и IV поясничных позвонков, вращательными движениями через анестезированную кожу в промежуток вводят тонкую (№ 12) иглу для спинномозговой пункции параллельно плоскости операционного стола, т. е. сагиттально, с наклоном около 5° в сторону головы. Срез иглы должен быть параллелен позвопочнику, чтобы разделять, а не перерезать волокна твердой мозговой оболочки. Если игла стремится сгибаться, ее павильон захватывают в ладонь, а острие держат указательным и большим пальцами и таким образом прокалывают желтую связку. После этого иглу продвигают вперед, держа ее как удобно врачу. «Провал» при проколе твердой мозговой оболочки ощущается далеко не всегда, поэтому по мере продвижения иглы несколько раз вынимают мандрен, при этом мандрен каждый раз надо вдвигать в иглу до конца. Если игла встречает кость, иглу надо извлечь до подкожной клетчатки, больше согнуть спину больного и вновь ввести иглу, направив ее конец более круто к голове, так как игла должна идти параллельно наклону остистых отростков. Если позвоночник у больного ригидный и не сгибается в достаточной степени, следует использовать более жесткую иглу.
Если несмотря на правильное положение иглы жидкость из нее не вытекает, следует поставить на место мандрен и продвинуть иглу на несколько миллиметров вращательными движениями, так как просвет может быть закупорен нервным корешком. Аспирировать шприцем не рекомендуется. Не следует проводить иглу слишком далеко, так как можно повредить вену эпидурального пространства или межпозвоночный диск. Если не удается получить СМЖ, можно попытаться пунктировать спинномозговой канал на один промежуток выше (L II-III), но никогда - выше этого уровня, так как возможно повреждение спинного мозга.
Если получено истечение СМЖ, следует для предотвращения ее потери ввести на место мандрен, а затем, быстро вынув мандрен, присоединить к игле манометр. Нулевая отметка должна быть установлена на уровне иглы, трубка манометра должна быть направлена вертикально вверх, за уровень давления СМЖ принимается уровень, до которого СМЖ поднимается в трубке в расслабленном состоянии больного (нельзя сдавливать шею или живот больного в этот момент и можно позволить ему немного распрямить спину). При правильном положении иглы в спинномозговом канале уровень СМЖ в трубке должен колебаться в такт дыхательным движениям.
Содержимое манометра выливают в первую пробирку, направляемую на анализ, затем выпускают из иглы еще по 1 мл СМЖ в две пробирки и вновь вводят мандрен в иглу. Кровь в СМЖ может быть результатом травмы или субарахноидального кровоизлияния. Если в трех пробирках жидкость последовательно светлеет (или количество эритроцитов уменьшается), то кровь в СМЖ травматического происхождения, при этом после отстаивания жидкость над осадком становится бесцветной; может образовываться сгусток. При субарахноидальиом кровоизлиянии сгусток не образуется, цвет СМЖ одинаков во всех пробах, через несколько часов после отстаивания появляется желтый цвет и сохраняется до недели после кровоизлияния. Эритроциты из СМЖ исчезают через 8-10 дней.

21-07-2013, 16:11

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.