В любом случае перед неврологическим обследованием следует обеспечить адекватное дыхание больного, иначе больной может погибнуть во время попыток установить неврологический диагноз. Кроме того, гипоксия мозга сама по себе оказывает влияние на неврологическую симптоматику. Нередко симптомы «раздражения мозга», децеребрационной ригидности исчезают после восстановления адекватной оксигенации мозга, иногда даже может восстановиться сознание. Поэтому исследование неврологического статуса, предпринятое на фоне гипоксии, может привести к ошибочным выводам.
Первый вопрос, который предстоит выяснить при обследовании больного, - является ли кома следствием внутричерепного повреждения или какой-то другой возможной причины. «Точечные» зрачки свидетельствуют об отравлении наркотиками или о повреждении мозга на уровне моста. Фиксированные расширенные зрачки можно обнаружить у больного, перенесшего эпилептический припадок, однако если бессознательное состояние сохраняется более получаса, они указывают на тяжелые расстройства на уровне среднего мозга. Это происходит в заключительных стадиях компрессии мозга. Менее выраженное повышение внутричерепного давления выше намета мозжечка вызывает выпячивание височных долей со сдавлением глазодвигательного нерва (III), обычно на стороне острого объемного процесса. Зрачок на стороне, иннервируемой пораженным нервом, на короткое время сужается, затем прогрессивно расширяется и теряет рефлексы. При дальнейшем повышении внутричерепного давления другой зрачок изменяется аналогичным образом до тех пор, пока оба зрачка не становятся расширенными и фиксированными. Другие симптомы поражения глазодвигательных нервов, в частности птоз и офтальмоплегию, у больного, находящегося без сознания, обнаружить трудно. Косоглазие или асимметричное «закатывание» глазных яблок указывают на повреждение среднего мозга. Можно исследовать и роговичные рефлексы, но они редко дают информацию, которую нельзя было бы получить с помощью менее травматичных методов.
Затем следует осмотреть глазное дно, чтобы выявить отек диска зрительного нерва. При субарахноидальном кровоизлиянии можно обнаружить субгиалоидные кровоизлияния в сетчатке, а при сахарном диабете или почечной недостаточности - поражение сосудов сетчатки. На данной стадии обследования важно выявить повышение внутричерепного давления. Если нет признаков внутричерепной гипертензии и обеспечено адекватное дыхание, необходимость в экстренных мероприятиях отсутствует, и после : завершения клинического исследования можно проводить диагностическую спинномозговую пункцию. Если же имеется отек диска зрительного нерва (исключая случаи острого отека, сопровождающего субарахноидальное кровоизлияние), то проводить люмбальную пункцию нельзя до тех пор, пока не будет просверлено отверстие в черепе, позволяющее в случае необходимости экстренно дренировать желудочек мозга. Отек диска, не сопровождающийся сосудистыми симптомами злокачественной гипертонии, как правило, указывает на наличие повышенного внутричерепного давления.
На следующем этапе следует оценить уровень сознания и зафиксировать его таким образом, чтобы последующие наблюдатели могли определить, углубилась кома или же стала менее выраженной Обсуждать различия между заторможенностью, ступором и прекомой довольно сложно. Гораздо важнее выяснить, имеется ли у больного какая-либо реакция на стимулы, а если имеется, то на какие: окрик, встряхивание, похлопывание по лицу, постукивание но подошвам ног, уколы конечностей, нажатие в области подглазничного нерва (по возрастанию интенсивности раздражителей). Для многократной оценки уровня сознания можно рекомендовать «Глазго-шкалу оценки комы (реакции)» Если обнаруживается, что двигательная реакция на раздражитель ограничивается только одной стороной тела, то это может быть признаком паралича другой стороны. Раздражители следует применить симметрично с обеих сторон; если больной реагирует на стимуляцию только одной стороны, то у него, возможно, имеется анестезия другой стороны. (Этот симптом может помочь при установлении стороны повреждения мозга, но в качестве единственного признака на него полагаться не следует.) Если кома не очень глубокая, глаза больного могут зажмуриваться при попытке коснуться их рукой. Эту пробу следует проводить с обеих сторон; при отсутствии защитной реакции с одной стороны следует заподозрить гемианопсию. Надо обратить внимание, сохранены ли у больного кашлевой и глотательный рефлексы.
После этого следует приступить к оценке мышечного тонуса. Нужно обратить внимание, не поворачиваются ли в положении больного на спине глаза и голова в какую-либо одну сторону. В случае недавней черепно-мозговой травмы голова и глаза могут поворачиваться в сторону повреждения. Каждую конечность больного следует приподнять и отпустить, дав ей свободно упасть. При глубокой коме тонус всех конечностей низкий. Двусторонняя ригидность выпрямленных ног или выпрямленных, приведенных к туловищу в состоянии гиперпронации рук со сжатыми кулаками является признаком децеребрационной ригидности в результате повреждения среднего мозга, которое может быть последствием «вклинения».
При асимметрии мышечного тонуса конечность, в которой тонус выше, падает на постель медленнее и «осторожнее», чем противоположная. В случаях острой очаговой патологии, вызывающей потерю сознания, даже при повреждении пирамидных путей мышечный тонус конечностей парализованной стороны ниже, чем конечностей «здоровой» стороны. При наличии сухожильных рефлексов установить сторону повреждения труднее, так как восстановление рефлексов сопровождается восстановлением мышечного тонуса, при этом могут появляться ранние признаки спастичности. В этих условиях поврежденной оказывается сторона, на которой мышечный тонус выше. В глубокой коме подошвенные рефлексы теряют диагностическую ценность: они могут исчезать или имеют разгибательный характер с обеих сторон даже при отсутствии очаговых поражений мозга. Асимметрия подошвенных рефлексов всегда служит диагностическим признаком. Разгибательный подошвенный рефлекс с одной стороны является наиболее убедительным симптомом повреждения противоположного полушария (при условии, что у больного можно исключить одновременное повреждение спинного мозга, что иногда наблюдается при дорожных происшествиях). Следует проверить наличие хватательного рефлекса, появление его с одной стороны указывает на повреждение лобной доли противоположного полушария. Для вызывания этого рефлекса быстро и с нажимом проводят двумя пальцами по ладони больного. При наличии рефлекса ладонь пациента непроизвольно закрывается и захватывает пальцы врача. В заключение исследуют у больного симптомы раздражения мозговых оболочек. Симптом Кернига можно исследовать всегда, зато ригидность шеи следует проверять только в случае, когда можно исключить травму шейного отдела позвоночника.
В результате неврологического обследования должны быть решены следующие вопросы: 1) повышено ли у больного внутричерепное давление; 2) есть ли у больного одностороннее повреждение мозга; 3) имеется ли раздражение мозговых оболочек. Если нет признаков компрессии мозга, симптомов сторонности повреждения и менингизма, следует заняться поиском одной из многочисленных неневрологических причин комы. После обеспечения адекватного дыхания наиболее срочной проблемой является лечение внутричерепной гипертензии.

21-07-2013, 15:46

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.