Высокое давление в полости черепа не обязательно представляет опасность для жизни, хотя при хроническом отеке диска зрительного нерва может страдать зрение. Опасность для жизни выше в случаях, когда имеется различное давление в областях полости черепа, отделенных серпом мозга или наметом мозжечка, и в субарахноидальном пространстве спинномозгового канала. Перепад давления вызывает перемещение вещества мозга из емкости с более высоким давлением в емкость с более низким давлением. Описанные выше зрачковые симптомы являются признаком сдавлении глазодвигательного нерва в результате выпячивания срединной части височной доли мозга через отверстие намета мозжечка. Другие симптомы тенториального ущемления являются следствием смещения вниз мозгового ствола, вероятно, сопровождающегося вытягиванием кровеносных сосудов и петехиальными кровоизлияниями. Как только наступает расширение зрачка с одной стороны, больной становится сонливым, прогрессирует потеря сознания. В дальнейшем может развиться децеребрационная ригидность, брадикардия и реактивная гипертензия.
Медленно развивающиеся формы тенториального ущемления довольно легко пропустить. При этом уровень сознания подвергается довольно быстрым колебаниям от сонливости до полного бодрствования, отмечается нарушение конвергенции глазных яблок при взгляде вверх (часто сопровождающееся двусторонним птозом), могут появляться симптомы гемиплегии или гемианопсии, причем они нестабильны и появляются «не с той» стороны, которая могла бы соответствовать предполагаемому повреждению.
Если самое высокое давление наблюдается в задней черепной ямке, то имеется тенденция к выпячиванию миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие (затылочное или мозжечковое вклинение). Шея больного становится ригидной, голова наклоняется вперед, при попытке разгибания шеи возникает онемение в руках или внезапная потеря сознания. При данном виде вклинения развиваются описанные выше расстройства ритма дыхания и может наступить внезапная смерть.
При обоих типах сдавления мозга состояние может быстро перейти из хронического в острое при любом нарушении дыхания, например, после введения седативных средств, а также при выполнении спинномозговой пункции в условиях отека диска зрительного нерва. У всех больных, находящихся в бессознательном состоянии, каждые полчаса необходимо определять уровень сознания по реакции на словесные и болевые раздражители, размер зрачков, частоту дыхания, пульса и артериальное давление.

Лечение

Единственный быстрый, безопасный и надежный метод снижения внутричерепного давления - канюлирование желудочков через фрезевое отверстие, но он эффективен только при определенном расширении желудочков. Если имеется подозрение на внутричерепную гипертензию и возникает необходимость люмбальной пункции, то даже при отсутствии отека диска зрительного нерва следует предварительно наложить фрезевое отверстие в черепе, чтобы при необходимости как можно скорее канюлировать желудочки. Если эта процедура не производилась, а больной при осмотре уже находится в бессознательном состоянии, можно попытаться снизить внутричерепное давление дегидратационной терапией, но выигранное время надо использовать для подготовки к экстренной операции. Ни в коем случае нельзя проводить спинномозговую пункцию при отеке диска зрительного нерва. Исключением из правила является отек диска, вызванный несомненно менингитом, когда задержка лечения может уменьшить шансы выздоровления.
Дегидратационная терапия основана на введении в кровеносное русло медленно выделяемого кристаллоидного вещества, которое повышает осмотическое давление крови и за счет этого извлекает воду из тканей. Для этой цели используют быстрое (до 500 мл за 20 мин) внутривенное введение насыщенного (20 г/дл) и подогретого для предотвращения кристаллизации раствора маннитола. Вместо маннитола или перед его вливанием можно ввести внутривенно 80 мг фуросемида. Эти препараты являются предпочтительными по сравнению с мочевиной (30% раствор на 10% растворе инвертозы в дозе 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела). Вливание должно продолжаться 10-30 мин, так как мочевина обладает местным раздражающим действием. При таком лечении дегидратирующий эффект за счет осмодиуреза начинает проявляться через 15 мин после начала вливания, снижение внутричерепного давления продолжается 4-6 ч. Декстроза или сахароза в 50% растворе менее эффективны и обладают «ребаунд-эффектом» в виде последующего повышения внутричерепного давления, но в экстренных случаях можно медленно ввести внутривенно 50 мл такого раствора. Кортикостероиды в качестве средства неотложной терапии имеют меньшее значение, но в менее срочных случаях можно применять бета-метазон. Лечение начинают с 4 мг 3 раза в день, через 3 дня снижают дозу до 2 мг 3 раза в день и затем постепенно до 2 мг в день.
В лечении внутричерепной гипертензии дегидратационную терапию применяют в случаях, когда можно рассчитывать на быстрое излечение, или же при подготовке к хирургическому вмешательству. Дегидратацию можно проводить не более двух суток, взвесив при этом, насколько церебральный эффект лечения важнее, чем серьезная опасность общего обезвоживания организма. У больных, находящихся в сознании и относительно нормально принимающих пищу, у которых можно ожидать быстрого выздоровления, дегидратацию можно проводить старым методом, вызывая жидкий стул приемом внутрь достаточных доз магния сульфата. Клизмы из концентрированной сернокислой магнезии теперь применяют только в исключительных случаях при отсутствии условий для лечения (250 мл через 6 ч). Если необходима длительная декомпрессия мозга, наиболее целесообразны хирургические методы лечения.
Для лечения больных, находящихся в бессознательном состоянии, со вторых суток комы ведущее значение приобретает поддержание жидкостно-электролитного баланса. Если при этом необходима дальнейшая декомпрессия, ее обеспечивают с помощью дренирования желудочков или другими хирургическими методами. С самого начала лечения нужен тщательный уход за кожей, парализованными конечностями, контроль функции мочевого пузыря, кишечника, температуры тела. При недостаточном уходе могут возникать пролежни, гипостатическая пневмония, атония мочевого пузыря, анкилозы, лечение которых требует многих месяцев.
Мнения о пользе профилактического «прикрытия» антибиотиками расходятся. В последнее время начинает преобладать тенденция назначать антибиотики только при развитии инфекции. Аргументы в пользу такой тактики достаточно серьезны, особенно при патологии с затяжным течением. При острой патологии сравнительно небольшой длительности, например при черепно-мозговой травме или коме в следствие нарушения мозгового кровообращения, возможность предотвратить необязательные осложнения оправдывает профилактическое использование антибиотиков. При таком «прикрытии» ни в коем случае не должны ослабляться требования к сестринскому уходу, который должен сохраняться на высочайшем уровне.

21-07-2013, 15:48

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.