|
Скорая медицинская помощь » Острые неврологические расстройства –
Субарахноидальное кровоизлияние. Лечение. При внезапной потере сознания, сопровождающейся ригидностью шеи, всегда следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние. При этом может отсутствовать симптом Кернига. Большую часть больных, у которых диагноз субарахноидального кровоизлияния вовремя не устанавливают, помещают в инфекционные больницы с диагнозом менингита. Следует учитывать возможность субарахноидального кровоизлияния в случаях, когда сознание сохраняется, но внезапно появляется острая головная боль, распространяющаяся в область шеи. Диагностические ошибки часты в менее тяжелых случаях, когда единственной жалобой являются боли в шее и плечевом поясе, иногда в сочетании с болями в пояснице и крестце. При значительном кровоизлиянии внезапное повышение внутричерепного давления вызывает острый отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в области диска. Наличие кровоизлияния под стекловидное тело является весьма достоверным диагностическим признаком субарахноидального кровоизлияния. Головная боль с диплопией в анамнезе больного может свидетельствовать о наличии аневризмы сосудов мозга. Другая основная причина субарахноидального кровоизлияния - ангиома сосудов мозга обычно до своего разрыва ничем не проявляется, хоти при ней может встречаться фокальная эпилепсия. Головные боли типа мигрени диагностической ценности в данном случае не представляют, за исключением болей, ограниченных одной половиной головы, которые могут быть признаком сосудистой аномалии. Вероятность кровоизлияния из перечисленных источников возрастает при наличии артериальной гипертензии. В случае сомнительного диагноза может возникнуть необходимость исследования спинномозговой жидкости на наличие крови. Лечение Вопреки распространенному мнению, нет хирургических методов остановки субарахноидального кровотечения. Кровотечение из аневризмы внутричерепных сосудов обычно повторяется в первые 2 недели после первоначального эпизода, и задачей хирургического вмешательства является предотвращение возможного тяжелого рецидива. Если после первого эпизода прошло 3 недели, то вероятность развития рецидива уменьшается, а через 6 недель благополучного течения она настолько мала, что необходимость операции отпадает. С другой стороны, в первые 48 ч после кровоизлияния операцию проводить опасно; у больных, находящихся в коме, редко решаются на оперативное вмешательство. Уход за больными с субарахноидальным кровоизлиянием должен проводиться в соответствии с рекомендациями по ведению больных, находящихся в бессознательном состоянии. Люмбальная пункция как лечебное мероприятие не показана и после первой диагностической пункции повторять ее не нужно. Если обеспечено адекватное дыхание, то больной с субарахноидальным кровоизлиянием обычно выживает, исключая случаи, когда объем ткани мозга, поврежденный излившейся кровью, очень велик. Единственным показанием к экстренной операции после субарахноидального кровоизлияния является нарастающая внутричерепная гематома. Симптоматика развивающегося ущемления и вклинения мозга в данном случае совершенно такая же, как и при черепно-мозговой травме, лечение также аналогично. Когда сознание больного восстановилось, следует подумать о подборе оперативного вмешательства с целью предотвращения повторного кровоизлияния, вероятность которого весьма велика. Как можно скорее после восстановления сознания проводят артериографию сонных и позвоночных артерий. Если при артериографии обнаружена аневризма, можно ставить показания к оперативному вмешательству, не забывая, однако, что аневризмы часто бывают множественными и источником кровоизлияния может быть не обнаруженная, а какая-нибудь другая аневризма. В некоторых случаях (особенно при аневризмах передней соединительной артерии мозга) технические опасности операции уравновешивают риск консервативного лечения или даже преобладают над ним, Таким образом, роль хирургического лечения при субарахноидальном кровоизлиянии сводится к профилактике рецидива у конкретных больных в течение месяца после перенесенного острого эпизода. Неправильно переводить каждого больного с субарахноидальным кровоизлиянием в нейрохирургический центр. Если во время транспортировки нет возможности надежно обеспечить адекватное дыхание больного или если больной находится в глубокой коме, то лучше оставить его на месте, продолжив консервативное лечение, описанное в разделе о внутримозговых кровоизлияниях. Если больной находится вблизи нейрохирургического стационара, то следует проконсультировать его как можно раньше у нейрохирурга. Если больному не показана операция, необходимо назначить ему постельный режим и полный покой на 3 недели, затем его можно постепенно активизировать; восстановительный период должен продолжаться месяц. |
Интересное: