Спонтанный пневмоторакс встречается обычно у молодых относительно здоровых людей, но, подобно пневмонии, он чаще создает опасность для жизни и требует неотложного лечения у пожилых людей с патологией легких, например, эмфиземой. Причиной спонтанного пневмоторакса может быть разрыв субплевральной кисты, врожденной или эмфизематозной буллы, реже - прорыв абсцесса легкого в плевральную полость. Пневмоторакс (правда, его нельзя назвать спонтанным) бывает осложнением интенсивных методов терапии хронической легочной недостаточности: он может возникнуть при введении кортикостероидов, искусственной вентиляции легких с положительным давлением, при попытке пункции яремной вены.
При возникновении пневмоторакса повышается внутриплевральное давление, в результате нарушается вентиляция за счет ателектазирования легкого и снижается сердечный выброс за счет уменьшения венозного притока в пределах грудной клетки. Иногда, если имеется травма легкого или происходит разрыв плевральных спаек, наряду с пневмотораксом возникает гемоторакс.
Тяжесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от степени повреждения легкого. Различают три типа пневмоторакса: закрытый, открытый и напряженный. При закрытом пневмотораксе отверстие в легком, из которого поступает воздух, быстро закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани, и плевральной полости сохраняется отрицательное давление и попавший в нее воздух постепенно реабсорбируется. Такой тип пневмоторакса имеет благоприятное течение и редко представляет серьезную опасность для жизни. При открытом пневмотораксе отверстие в легочной ткани не спадается из-за ригидности окружающей ткани или из-за спаек, в плевральной полости постоянно поддерживается атмосферное давление, и количество воздуха в ней не уменьшается, так как он свободно поступает в нее. Обычно открытый пневмоторакс возникает у больных, страдающих хроническими заболеваниями легких. Он может способствовать снижению до весьма опасного уровня резервов дыхания, однако сравнительно редко препятствует сердечному выбросу. Чаще при открытом пневмотораксе имеются трудности расправления коллабированного легкого. Напряженный пневмоторакс всегда требует немедленной помощи. При напряженном пневмотораксе отверстие в легком закрывается во время выдоха, но открывается при вдохе, таким образом, развивается клапанный механизм, непрерывно «всасывающий» воздух в плевральную полость без возможности выхода воздуха наружу. Кашель и закупорка дыхательных путей способствуют «подсасыванию» воздуха при напряженном пневмотораксе, поэтому такой вид пневмоторакса чаще возникает и протекает тяжелее у больных хроническим бронхитом. При напряженном пневмотораксе в полости плевры быстро развивается положительное, выше атмосферного, давление, поэтому происходит нарушение венозного притока крови к сердцу и снижается сердечный выброс.
Диагностика
Чаще всего пневмоторакс проявляется внезапной острой болью плеврального характера в боку и одышкой, обычно у молодых людей, иногда переносивших подобные эпизоды в прошлом. Классические признаки пневмоторакса обнаруживают главным образом при напряженном пневмотораксе, к ним относятся: цианоз, тахикардия, отставание половины грудной клетки при дыхании, смещение средостения в сторону, противоположную пневмотораксу, тимпанит при перкуссии, ослабление дыхания, голосового дрожания и другие аускультативные признаки, например, ослабленный амфорический оттенок дыхания, «звякающие» хрипы, щелканье, синхронное с сокращениями сердца, симптом «звона монет» При крайней степени напряженного пневмоторакса можно отметить набухание шейных вен, артериальную гипотензию и видимое на глаз растяжение пораженной половины грудной клетки. У престарелых больных, особенно страдающих хроническими заболеваниями легких, местные симптомы и признаки не пропорциональны выраженности и тяжести пневмоторакса, кроме того, они могут быть замаскированы проявлениями эмфиземы легких. Поэтому у больных с хронической обструктивной патологией дыхательных путей при внезапном развитии одышки, цианоза или болей в груди (причем боль, особенно у стариков, может локализоваться не в боку, а за грудиной и носить не плевральный, а сжимающий характер) всегда следует заподозрить пневмоторакс. У описанной категории больных, а также всегда при малом объеме пневмоторакса местные симптомы пневмоторакса ограничиваются лишь некоторым ослаблением дыхания с пораженной стороны.
Пневмоторакс следует дифференцировать с другими заболеваниями, вызывающими внезапные боли в грудной клетке и одышку, в том числе с эмболией легочной артерии и инфарктом миокарда, а также с большими кистами и эмфизематозными буллами легких, которые не только могут быть источником пневмоторакса, но и без разрыва могут напоминать его клиническую местную симптоматику.
Лечение
Если диагноз пневмоторакса сомнителен, то лучше подождать результатов рентгенографии грудной клетки, чем сразу производить пункцию плевральной полости, рискуя вызвать пневмоторакс у больного с другим серьезным заболеванием. Для исключения малого пневмоторакса следует произвести на фоне максимального выдоха рентгеновские снимки грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. При подозрении на инфаркт миокарда или на эмболию легочной артерии необходимо также провести электрокардиографию.
Очень редко состояние больного с пневмотораксом бывает настолько угрожающим, что его нельзя сразу транспортировать в больницу. Если это случается и в диагнозе нет сомнений, необходимо пунктировать плевральную полость толстой иглой во втором межреберье приблизительно па 5 см латеральнее края грудины. К игле присоединяют резиновую трубку (можно использовать трубку от фонендоскопа), конец трубки опускают в открытый сосуд с чистой водой. Вместо трубки к павильону иглы можно привязать проколотый палец от резиновой перчатки, создав, таким образом выпускной клапан для воздуха. После пункции больного можно перевозить в больницу.
При отсутствии экстренных показаний для плевральной пункции диагноз пневмоторакса подтверждают рентгенологическими данными, которые также указывают оптимальное место дренирования плевральной полости. Если верхушка легкого не припаяна к париетальной плевре, дренирование производят обычно во втором межреберье на 5 см латеральнее края грудины. После местной анестезии 15-20 мл 1% раствора лидокаина надсекают кожу тонким скальпелем и вводят в плевральную полость троакар. Через канюлю троакара в полость плевры вводят на глубину 6-8 см. дренажную трубку, оставив снаружи достаточно длинный ее конец для того, чтобы не стеснять движений больного в постели. Дренаж фиксируют шелковой лигатурой, проведенной через кожу и оплетенной вокруг трубки туго, но так, чтобы не пережимать ее просвет. Вокруг отверстия в коже накладывают (но не завязывают) П-образный шов для герметичного затягивания после извлечения дренажа. Конец дренажной трубки помещают в стерильный сосуд с водой, закрытый пробкой с двумя отверстиями (второе отверстие остается открытым) или, если требуется быстрое расправление легкого, соединяют с электроотсосом. Следует постоянно следить за проходимостью дренажной трубки, которая может закупориваться за счет перегибания, засыхания секрета или обтурации отверстия на конце дренажа расправленными участками легкого. При этом может наблюдаться клиническое ухудшение состояния больного, прекращение поступления воздуха по дренажу, возможно развитие подкожной эмфиземы в области дренажа. Если на рентгеновских снимках, сделанных при полном выдохе, обнаруживается полное расправление легкого, дренаж пережимают. Если через 12 ч пережатия дренажа легкое по-прежнему расправлено, дренаж удаляют.
У больных с пневмотораксом могут понадобиться и другие лечебные мероприятия: снятие болевого синдрома и кашля, аспирация жидкости, гноя или крови из плевральной полости, антибиотикотерапия при наличии эмпиемы плевры, гемотрансфузия для возмещения значительного гемоторакса, применение бронхорасширяющих средств для улучшения проходимости дыхательных путей, бронхоскопия в случаях, когда, несмотря на полное удаление воздуха из плевральной полости, легкое не расправляется из-за абсорбционного ателектаза вследствие закупорки бронха.
Наконец, когда легкое больного полностью расправлено, решают вопрос о том, показано ли данному больному введение в плевральную полость склерозирующих веществ для вызывания плевродеза. Эту процедуру иногда выполняют у больных с рецидивирующим пневмотораксом, однако она может вызывать очень тяжелые реакции, поэтому проводить плевродез можно только у больных с нормальным общим состоянием и ненарушенной функцией легких. Обычно более безопасным и эффективным бывает плановый оперативный плевродез в отдаленные сроки.

14-08-2013, 08:16

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.