В наши дни пневмония обычно требует неотложной помощи только в случаях, когда она развивается на фоне других заболеваний, а не у практически здоровых людей. Тяжесть состояния больного может быть обусловлена как собственно интоксикацией в результате инфекции, так и нарушением дыхательной функции. Реакция легочной ткани на инфицирование зависит от природы возбудителя и сопротивляемости организма.
Стрептококковые пневмонии обычно захватывают долю легкого, не вызывают распада тканей и могут возникать на фоне полного здоровья. Небактериальные пневмонии тоже могут развиваться у здоровых людей, особенно это относится к вирусным и микоплазменным инфекциям. Пневмонии, вызванные вирусом пситтакоза и лихорадки Ку, развиваются на фоне полного здоровья реже. Для небактериальных форм пневмонии характерны достаточно тягостные общесоматические симптомы, но дыхательная недостаточность или необратимые повреждения легких возникают при них редко.
С другой стороны, болезнь легионеров и гриппозная инфекция у детей могут быть причиной смертельных пневмоний. Если в результате предшествующего заболевания снизилась общая сопротивляемость организма или пострадали местные защитные механизмы слизистой бронхов, пневмония может быть вызвана очень многими микроорганизмами, в том числе не имеющими сродства к легочной ткани. К подобным инфекциям предрасполагают: хронические заболевания легких и бронхов, диабет, недоедание, алкоголизм, длительная неподвижность, угнетение иммунитета в результате заболевания (например, лейкоза) или лечения (например, кортикостероидами). Причиной пневмонии могут стать микробы, попавшие в дыхательные пути при инфекциях ротовой полости, нейрогенной дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе.
Чаще всего вызывают пневмонии у больных на фоне предшествующего заболевания Strep, pneumoniae, Staph, aureus (часто пенициллинорезистентный) и, особенно у больных с хроническим бронхитом, Н. influenzae. Реже в качестве возбудителей пневмонии встречаются Strep, pyogenes, М. tuberculosis, Klebsiella spp. и грамотрицательные палочки: Pseudomonas aeruginosa, Е. coli и Proteus spp. Вызванные этими бактериями инфекции часто осложняются образованием абсцесса легкого с вторичным инфицированием анаэробной флорой. На фоне угнетения иммунитета лекарствами или в результате заболевания возникает возможность «заместительного» инфицирования легких микроорганизмами, которые в обычных условиях редко вызывают пневмонии. К таким микроорганизмам относятся бактерии, например, nocardia, cytomegalovirus, грибки (candida, aspergillus), простейшие (Pneumocystis carynii). Тяжесть неотложной патологии у больных пневмонией обусловлена в основном природой заболевания, на фоне которого развилась пневмония: у больных со сниженным иммунитетом она проявляется главным образом септицемией, а у больных с хронической легочной патологией - острой дыхательной недостаточностью.
Диагностика
Классическая долевая пневмония проявляется ознобом, плевральными болями, кашлем с «ржавой» мокротой, цианозом, шумом трения плевры и признаками инфильтрации легочной ткани: локальным притуплением перкуторного звука, бронхиальным оттенком дыхания, бронхофонией и мелкопузырчатыми крепитирующими хрипами на вдохе. При других формах пневмонии начальные симптомы могут маскироваться картиной предшествующего пневмонии заболевания, даже при применении антибиотиков по поводу этого заболевания. Поэтому всегда, особенно у больных преклонного возраста, при обострении хронического легочного заболевания, длительных болезнях, ослабляющих организм, при длительном пребывании в постели после операций или вследствие других причин, следует нацеленно искать пневмонию. В этих случаях она может проявляться только внезапным повышением температуры тела, учащением пульса или дыхания, кашлем с плевральными болями, цианозом и участками крепитации, часто расположенными в нижних отделах легких, без симптомов инфильтрации. У пожилых ослабленных пациентов лихорадки может не быть, появляется лишь учащение пульса и дыхания. В случаях тяжелой инфекции наблюдается снижение артериального давления.
С пневмонией легче всего спутать ателектаз части легкого и эмболию ветви легочной артерии с развитием инфаркта; оба эти состояния также часто наблюдаются у больных, прикованных длительно к постели. Клиническая симптоматика ателектаза и эмболии легких, а также дополнительные методы обследования, помогающие установить диагноз, рассмотрены подробно ниже.
Обследование
Немедленно, если возможно, следует сделать рентгенографию грудной клетки, произвести посев мокроты и крови, определить число лейкоцитов. Если мокроту получить не удается и начатая антибиотикотерапия не дает эффекта, в условиях больницы для получения материала для посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам можно взять мазок из гортани, произвести чрескожную аспирацию иглой из трахеи или даже пункционную биопсию легкого.
Лечение
Сейчас в распоряжении врача имеется столько относительно безопасных и мощных антибиотиков широкого спектра действия, что большинство врачей с самого начала пытаются применить антибиотик, эффективный против наиболее вероятного по клинической картине возбудителя пневмонии. Так, например, долевая пневмония у здорового ранее субъекта с появлением в мокроте гнойных клеток и диплококков почти наверняка вызвана Strep. pneumoniae, поэтому антибиотиком выбора считается бензилпенициллин. Наоборот, если в клинической картине пневмонии преобладают не легочные, а скорее гриппоподобные симптомы, если мокрота скудная, в ней нет ни бактерий, ни гноя, то более вероятна вирусная, микоплазменная или другая небактериальная природа заболевания, при которой эффективны тетрациклин или эритромицин. Тем не менее, поскольку флора, резистентная к пенициллину, тетрациклину и эритромицину, может быть причиной угрожающей жизни пневмонии, лечение ее до получения результатов посева мокроты всегда должно включать антибиотик широкого спектра действия, например, амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, или у больных, страдающих аллергией к пенициллинам, котримоксазол (септрин, бактрим, бисептол) по 2 таблетки 3 раза в день.
Острые пневмонии с молниеносным течением, осложняющиеся дыхательной или циркуляторной недостаточностью, обычно вызваны пенициллинорезистентными стафилококками или грамотрицательной флорой. Такие больные нуждаются в немедленном внутривенном введении флюклоксациллина по 500 мг через 6 ч., гентамицина по 120 мг через 8 ч. и гидрокортизона по 200 мг через 6 ч. В случаях аллергии к пенициллину вместо флюклоксациллина назначают внутривенно цефалоридин по 1 г через 8 ч. или линкомицин по 600 мг через 8 ч. Все чаще в качестве причины тяжелых, потенциально смертельных пневмоний обнаруживают болезнь легионеров, которая .поддается лечению эритромицином. Поэтому на первом этапе лечения тяжелой пневмонии следует использовать эритромицин по 200 мг через 8 ч. При пневмониях, вызванных Н. influenzae, методом выбора является прием хлорамфеникола (левомицетин) по 500 мг 4 раза в день. Если течение пневмонии осложняется образованием абсцесса (следовательно, у больного присутствует вероятнее всего анаэробная флора), можно назначить внутрь метронидазол (флажил) по 400 мг через 8 ч. Во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормальной температуры тела больного на протяжении 48 ч. Лечение абсцедирующей пневмонии может затягиваться на несколько недель.

14-08-2013, 08:13

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.