При изолированной эмфиземе легких хроническая дыхательная недостаточность с гипоксией и гиперкапнией возникает сравнительно редко, однако она часто осложняет течение хронического бронхита. При этом не только дыхательный центр теряет чувствительность к изменениям Расо2, но и собственно механизм дыхания нарушается и не способен удовлетворить предъявляемые к нему повышенные требования. Поэтому острая дыхательная недостаточность у данной категории больных может быть спровоцирована любым фактором, способствующим еще большему угнетению центральной регуляции дыхания (например, наркотиками или высокой концентрацией кислорода) или еще более ухудшающим нарушенную механику дыхания (например, легочной инфекцией, травмой грудной клетки). Застойная сердечная недостаточность, причиной которой в основном является гипоксическое сужение легочных артериол, еще более усугубляет дыхательную недостаточность у больных хроническим бронхитом.
Лечение
Принципы лечения дыхательной недостаточности при хроническом бронхите аналогичны описанным для бронхиальной астмы, но большее внимание должно быть уделено устранению сердечной недостаточности, инфекции, гиперкапнического наркоза, а не бронхоконстрикции.
Оксигенотерапия, коррекция ацидоза, дегидратация, антибиотикотерапия, седативная терапия, удаление бронхиального секрета, трахеостомия и вспомогательная вентиляция легких - все эти методы применяются так же, как при астме.
Стероиды и бронходилататоры. При хронической дыхательной недостаточности на почве бронхита, если в анамнезе не имеется указаний на приступы бронхиальной астмы, стероиды обычно неэффективны, а при инфекции и сердечной недостаточности они могут усугубить тяжесть состояния. Аминофиллин в данной категории больных ценен не только благодаря бронхорасширяющему действию, но и как диуретик. Его можно вводить внутривенно или в свечах. Внутрь из бронхорасширяющих средств обычно назначают: орципреналин (алупент) 20 мг, тербуталин (бриканил) 5 мг или сальбутамол (вентолин) 4 мг 3-4 раза в день. Бронходилататоры можно также вводить внутривенно или ингаляционно. При хроническом бронхите в некоторых случаях более выраженное бронхорасширяющее действие оказывают не бета-адреномиметики, а атропиноподобный препарат ипратропий бромид, используемый в виде аэрозоля по 2 вдоха (360 мкг) 4 раза в день. Однако при обострениях дыхательной недостаточности нельзя разрешать больному самостоятельно пользоваться данным препаратом.
Сердечная недостаточность. При наличии правожелудочковой недостаточности с набуханием шейных вен и отеками показано введение диуретиков. Вначале вводят внутривенно 40 мг фуросемида, в последующем назначают его внутрь по 80 мг каждое утро в сочетании с приемом хлорида калия по 2 г 3 раза в день; необходим контроль уровня калия в плазме. Можно использовать дигоксин, хотя он не всегда эффективен при легочном сердце: 2 раза по 0,5 мг внутрь через 6 ч, а затем по 0,25 мг 2-3 раза в день, если нет признаков дигиталисной интоксикации. Желательно назначать дигоксин только больным с мерцательной аритмией или при неэффективности мочегонной терапии.
Гиперкапнический наркоз. Признаки гиперкапнического наркоза в виде поверхностного дыхания, угнетения кашлевого рефлекса и нарушения сознания могут присутствовать уже при первом осмотре больного. В этом случае даже небольшие количества кислорода могут вызвать остановку дыхания и кому. В такой ситуации приходится использовать любую возможность для стимуляции дыхания и кашлевого рефлекса. С этой целью можно ввести внутривенно медленно 2-10 мл 25% раствора никотинамида (корамин) или 450 мг преткамида (микорен). Вместо этих препаратов можно стимулировать дыхание внутривенным капельным введением доксапрама со скоростью 2-4 мг/мин. Одновременно следует принимать все меры для удаления скопившейся мокроты. Если состояние больного не улучшается через 2-3 ч. такой терапии или ингаляция кислорода все еще вызывает углубление гиперкапнического наркоза, необходимы бронхоскопия для аспирации секрета, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Эндотрахеальная трубка должна быть удалена через несколько дней во избежание изъязвления и последующего стенозирования гортани или трахеи. Если больной все же не в состоянии поддерживать адекватное спонтанное дыхание, о чем можно судить по клинической симптоматике и газовому составу крови, необходима трахеостомия. Обычно это происходит в случаях, когда дыхательная недостаточность развивалась постепенно и в основе ее лежит хроническая, а не кратковременная и легкоустранимая (острая инфекция, отравления наркотиками) патология. Такая хроническая легочная патология обычно носит обструктивный характер, сопровождается эмфиземой и нередко приковывает больных к дому, а иногда и к постели в течение многих месяцев. Часто говорят о том, что прогноз у данной категории больных настолько плохой, качество их жизни настолько низкое, что нецелесообразно продлевать их существование с помощью искусственной вентиляции легких, отключить от которой больного вряд ли удастся. Тем не менее предсказать результаты искусственной вентиляции легких очень трудно, особенно если врач видит больного впервые. Семейный врач вправе не направлять такого безнадежного больного для госпитального лечения, но врач стационара исключительно редко может самостоятельно принять решение не применять аппаратную вентиляцию легких и другие реанимационные мероприятия, когда имеется техническая возможность их проведения.

14-08-2013, 08:11

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.