Бронхиальная астма - тяжелое и потенциально смертельное заболевание, при котором больной может внезапно погибнуть даже в отсутствие клиники развернутого астматического приступа. Значительное нарушение проходимости дыхательных путей может проявляться клинически только небольшим количеством хрипов без одышки, особенно у пациентов, ведущих сидячий образ жизни. Кроме того, нарушение бронхиальной проходимости может значительно колебаться на протяжении суток, достигая максимума в ранние утренние часы. Таким образом, осматривая больного один раз днем, можно легко пропустить угрожающие жизни дыхательные расстройства, возникающие в другое время. Наряду со спонтанными колебаниями степени нарушений бронхиальной проходимости тяжелые астматические состояния могут развиваться в течение нескольких минут под действием внешних причин: физической нагрузки, эмоционального напряжения, некоторых видов пыли и промышленных газов, например, изоцианатов. При воздействии перечисленных факторов наибольшей опасности подвергаются люди, у которых исходно имеется нарушение проходимости дыхательных путей, очень часто недиагностированное и поэтому нелеченное.
Первые шагом при неотложной помощи больным бронхиальной астмой является обнаружение симптомов повышенного риска. Всегда необходимо искать следующие угрожающие признаки.
1. Наличие в анамнезе астматических состояний, требовавших вызова врача на дом, госпитализации или лечения путем парентерального введения лекарственных средств.
2. Постоянная одышка, нарушающая трудоспособность или сон.
3. Учащение использования и/или снижение эффективности бронходилататоров.
4. Появление трудноотделяемой вязкой мокроты или исчезновение мокроты у больного, раньше постоянно откашливавшего мокроту.
5. Участие вспомогательных мышц в дыхании: сокращение мышц брюшного пресса и набухание шейных вен при выдохе; втяжение межреберных промежутков, яремной вырезки; напряжение грудино-ключично-сосцевидных мышц; движения рта, «хватающие воздух», при вдохе.
6. Время форсированного выдоха более 10 с, максимальная скорость выдоха менее 100 л/мин, ФОВ1 менее 1 л. Один из перечисленных показателей следует регулярно определять на протяжении 24 ч. (Степень обструкции бронхов нельзя оценить по количеству и громкости хрипов.)
7. Развитие сердечно-сосудистой патологии на фоне дыхательной недостаточности: постоянная тахикардия (более 100 уд/мин), парадоксальный пульс, изменения ЭКГ (высокий зубец Р во II отведении, преобладание зубца R с инверсией зубца Т в V2-3).
8. Признаки гипоксии или гиперкапнии.
Лечение
Бронходилататоры. Бронходилататоры можно вводить ингаляционно и/или внутривенно. С помощью распыления сжатым воздухом или кислородом ингалируют 5-10 мг 0,5% раствора сальбутамола (вентолин) через ингалятор Райта каждые 4 ч. В более тяжелых случаях во время астматического приступа следует внутривенно вводить аминофиллин или сальбутамол. Оптимальной концентрации аминофиллина в крови (10 мкг/мл) можно добиться, вводя через 8 ч ударную дозу 5,6 мг/кг массы тела в течение 30 мин с последующим капельным введением поддерживающей дозы не более 0,9 мг/ (кг-ч) на протяжении 3 ч. Аминофиллин можно заменить введением сальбутамола внутривенно в виде разовой дозы 200 мкг в течение 5 мин или в виде внутривенного капельного вливания со скоростью 5 мкг/мин (для этого 5 мг сальбутамола растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят капельно на протяжении 1 ч со скоростью 5 мл/мин). В экстренных ситуациях при тяжелом астматическом приступе нельзя вводить бронходилататоры только внутрь, ректально или ингаляционно в виде стандартного аэрозоля, так как скорость и степень всасывания их весьма вариабельны.
Кортикостероиды. Немедленно купировать приступ астмы стероиды не в состоянии, поскольку их действие отсрочено на несколько часов. Однако кортикостероиды совершенно необходимо экстренно назначать больным, которые получали их и недавно перестали принимать, больным, пользующимся аэрозолями кортикостероидов, а также больным, получающим постоянную поддерживающую терапию таблетированными стероидами, причем в последнем случае необходимо повышение дозировки. Кроме того, кортикостероиды назначают больным, у которых несмотря на адекватную терапию бронходилататорами, прогрессивно ухудшается бронхиальная проходимость. Через каждые 6 ч внутривенно капельно вводят 200 мг гидрокортизона гемисукцината. В менее тяжелых случаях и при выздоровлении назначают внутрь по 60 мг преднизолона в сутки с последующим снижением дозы.
Кислород. Если у больного определяется повышение Расо2 или газовый состав крови неизвестен, ему постоянно проводят ингаляции кислорода в концентрации приблизительно 28% с помощью лицевой маски или через носовой катетер потоком 2-4 л/мин. Если Расо2 нормальное или понижено, концентрацию кислорода можно повышать беспрепятственно, однако у больных с хронической бронхиальной астмой, особенно осложненной бронхитом, необходимо тщательное наблюдение для того, чтобы сразу обнаружить первые признаки гиперкапнического наркоза.
Коррекция ацидоза. Тяжелым и длительным приступам астмы обычно сопутствует метаболический ацидоз, который не только предрасполагает к аритмиям, но и может блокировать действие симпатомиметиков. Метаболический ацидоз необходимо корригировать внутривенным введением бикарбоната натрия.
Дегидратация и другие сопутствующие нарушения электролитного баланса должны быть корригированы внутривенным введением соответствующих ионных растворов.
Антибиотики. Если приступ астмы спровоцирован инфекцией или осложнился ею, необходимо назначить внутрь амоксициллин по 250 мг 3 раза в день, произвести посев мокроты и в дальнейшем подбирать антибиотик по данным роста флоры.
Седативные средства. Опиаты, барбитураты и другие седативные препараты, угнетающие дыхание и кашлевой рефлекс, у больных астмой противопоказаны, за исключением случаев, когда проводится искусственная вентиляция легких. Если седативная терапия необходима, то назначают внутрь или внутривенно 10 мг диазепама (валиум, седуксен) или же 25 мг прометазина гидрохлорида (фенерган, пипольфен), однако и при введении этих препаратов тоже может наступить некоторое угнетение дыхания.
Удаление секрета из бронхов. Задержка вязкого секрета в бронхах может вызвать смерть от асфиксии, особенно в случае угнетения кашлевого рефлекса наркотиками. Для удаления секрета используют следующие способы:
1. Физиотерапия с целью вызывания и облегчения откашливания.
2. Ингаляция водяных паров через нос и рот. Если больной вдыхает кислород, последний должен быть хорошо увлажнен.
3. Можно пользоваться муколитическими средствами, однако их эффективность пока еще не доказана. Используют следующие муколитические препараты: бисольвон по 8 мг через 6 ч внутрь, ацетилцистеин (мистаброн) - 5 мл 20% раствора в виде ингаляции. Под действием этих препаратов мокрота может разжижаться, и объем ее при этом увеличивается, поэтому нужно быть готовым к удалению ее, если потребуется, даже с помощью механического отсасывания.
Если перечисленные методы неэффективны, приходится прибегать к бронхоскопической аспирации секрета, иногда с промыванием бронхиального дерева изотопическим раствором хлорида натрия.
Трахеостомия и вентиляция с положительным давлением. В крайне тяжелых случаях дыхательной недостаточности развивается цианоз, уменьшается усилие вдоха, аускультативно дыхание становится весьма ослабленным, возникает гиперкапнический наркоз, гипотензия и даже остановка сердца. Эти симптомы могут развиваться внезапно, но иногда их развитие можно предвидеть по резкому повышению Расо2, часто с уровня ниже нормы. В этих ситуациях требуется интубация трахеи и вспомогательная вентиляция перемежающимся положительным давлением. Если необходима длительная искусственная вентиляция легких, следует наложить больному трахеостому.

14-08-2013, 08:09

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.