|
Обычно это заболевание, вероятно, вызывается каким-либо препятствием на пути оттока панкреатических ферментов; это приводит к отеку, кровоизлияниям и образованию абсцесса. Редкими причинами острого панкреатита являются гиперпаратиреоз, нарушения кровоснабжения и инфекционные заболевания, например, свинка. Чаще всего острый панкреатит встречается у людей среднего и преклонного возраста. Часто в анамнезе больных имеются указания на алкоголизм (в основном у мужчин) или на желчнокаменную болезнь (в основном у женщин). Клиника острого панкреатита проявляется обычно внезапными резкими болями в эпигастрии, иррадиирующими в спину и сопровождающимися упорной рвотой и циркуляторным коллапсом; боли могут быть постоянными или коликообразными. Может отмечаться небольшая желтуха, цианоз и глюкозурия. Болезненность при пальпации, мышечная защита и вздутие наблюдаются вначале только в верхних отделах живота, но позднее, в случае развития разлитого перитонита и пареза кишечника, распространяются на весь живот, при этом исчезают перистальтические шумы. Изменение окраски кожи вокруг пупка и в боковых отделах живота появляется слишком поздно для того, чтобы иметь диагностическую ценность в экстренных ситуациях. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить камни в желчном пузыре, кальцинаты в поджелудочной железе или ограниченное вздутие газом петель тонкой кишки; кроме того, определяется высокое стояние диафрагмы с выпотом в плевральной полости. Уровень амилазы в сыворотке при панкреатите редко бывает ниже 500 МЕ/л, обычно он превышает 2000 МЕ/мл (более чем в 10 раз выше нормы), достигая максимума в первые 24 ч заболевания. Иногда отмечается гипергликемия и, спустя несколько дней, гипокальциемия. Острый панкреатит можно спутать с перфоративной язвой, печеночной коликой или острым холециститом, непроходимостью в верхних отделах кишечника, а также с сердечно-сосудистой катастрофой типа инфаркта миокарда или разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. При прободении язвы боли, как правило, непрерывные, рвота менее частая, мышечная ригидность распространена более широко и имеет очень выраженный, доскообразный характер. Желтуха наблюдается редко. Амилаза сыворотки при перфорации также часто повышается, но, как правило, не достигает 2000 МЕ/л. При рентгенографии брюшной полости обнаруживается газ под диафрагмой. Дифференциальная диагностика панкреатита с печеночной коликой и холециститом трудна, поскольку панкреатит развивается часто на фоне желчнокаменной болезни. При панкреатите часто наблюдается болезненность в левом подреберье и пояснице, при холецистите ее обычно не бывает. При холецистите уровень амилазы в сыворотке крови бывает нормальным или повышен лишь умеренно. Коликообразные боли, вздутие верхней половины живота, профузная рвота в некоторых случаях острого панкреатита могут напоминать клинику непроходимости тонкого кишечника; при высокой непроходимости даже уровень амилазы сыворотки может быть значительно (до 2000 МЕ/л и более) повышен. В пользу кишечной непроходимости свидетельствует отсутствие выраженной болезненности при пальпации, мышечной защиты, а также наличие тонкокишечных уровней на рентгенограмме. Если острый панкреатит проявляется в основном циркуляторными расстройствами, болями и цианозом, а перитонеальная симптоматика выражена слабо, то его клиническая картина может симулировать инфаркт миокарда. При панкреатите может наблюдаться уплощение зубца Т, однако характерных для инфаркта изменений сегмента S - Т не наблюдается. Уровень амилазы сыворотки при инфаркте миокарда нормальный или повышен незначительно. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты может сопровождаться высоким уровнем амилазы в сыворотке крови и поэтому может быть принят за острый панкреатит. Отличительные черты этого состояния рассмотрены в следующем разделе. Лечение. Острый панкреатит бывает настолько трудно дифференцировать с прободной язвой, что больному до его осмотра хирургом нельзя назначать никаких обезболивающих средств. После консультации хирурга боль снимают внутримышечной инъекцией 50-100 мг петидина (морфиноподобные средства противопоказаны, так как они вызывают спазм сфинктера Одди). Необходима постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд параллельно с коррекцией водно-электролитного баланса внутривенными вливаниями. С помощью холинолитических средств, например пропантелина бромида (30 мг через 6 ч. внутримышечно), можно попытаться снизить панкреатическую секрецию. Секреция подавляется также внутривенным введением глюкагона по 1,0-1,5 мг через 4 ч. Доказательств эффективности введения специфических инактиваторов трипсина нет, но клиническое улучшение после переливания больному цельной крови связывают с действием естественных антитрипсиновых факторов. Тетанические подергивания, вызванные гипокальциемией, снимают медленным внутривенным введением 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Если, несмотря на активную терапию, не наступает улучшения, особенно если состояние больного прогрессивно ухудшается, может понадобиться лапаротомия для исключения перфорации и кишечной непроходимости, для декомпрессии желчных путей или для дренирования брюшной полости. В последующем у больного может развиться псевдокиста поджелудочной железы, определяемая как патологическое образование в верхней половине живота и проявляющаяся упорной рвотой. |
Интересное: