|
Скорая медицинская помощь » Побочное действие лекарственных средств и отравлен –
Форсированный диурез Вопреки распространенному представлению форсированный диурез применяют при лечении острых отравлений не очень широко. Многие из препаратов, принимаемых с целью отравления, активно разлагаются и обезвреживаются печенью, а с мочой выводятся, как указывалось выше, неактивные метаболиты. Если вначале образуются активные продукты, то в последующем они, как правило, инактивируются в процессе метаболизма. Поэтому форсированный диурез часто не в состоянии ускорить выведении токсических продуктов. Кроме того, при отравлениях веществами, обладающими большим условным объемом распределения (следовательно, тканевые концентрации этих препаратов высоки по отношению к концентрации в плазме), форсированный диурез относительно малоэффективен. Эффект форсированного диуреза можно ожидать только при соблюдении следующих критериев: 1) значительная часть препарата выделяется в неизмененном (неметаболизированном) виде; 2) препарат распределяется преимущественно во внеклеточной жидкости; 3) связывание препарата с белками минимально; 4) степень ионизации кислых препаратов больше при pH 8,0, чем при pH 7,4, а степень ионизации щелочных препаратов больше при pH 6,0, чем при pH 7,4; степень ионизации препарата важна потому, что канальцевой реабсорбции подвергаются только неионизированные (жирорастворимые) молекулы препарата; ионизированные (водорастворимые) молекулы выделяются с мочой. Степень ионизации препарата в любой биологической жидкости определяется уравнением Гендерсона-Гассельбаха. Поэтому только вещества с определенной константой диссоциации рКа могут удаляться при форсированном диурезе. Форсированный щелочной диурез эффективен у больных с отравлениями салицилатами, фенобарбиталом и барбиталом (но не барбитуратами короткого и среднего срока действия). Форсированный кислый диурез может играть определенную роль в лечении больных тяжелыми отравлениями амфетаминами и фенфлюрамином, но пользуются им очень редко. Поскольку процедура форсированного диуреза не лишена опасности, его применяют только в случае, когда позволяет клиническое состояние больного и концентрация препарата в плазме превышает определенные границы: салицилаты - 50 мг% (.3,62 ммоль/л), фенобарбитал - 10 мг% (430,6 мкмоль/л). Перед началом форсированного диуреза необходимо ввести центральный венозный катетер для контроля ЦВД и определить исходные концентрации мочевины, электролитов и токсического вещества в крови, а также pH мочи. При форсированном щелочном диурезе за первый час лечения внутривенно вводят 1,5 л жидкости: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 1,2% раствора бикарбоната натрия и снова 500 мл 5% раствора глюкозы. При форсированном кислом диурезе за 30 мин вводят: 1000 мл 5% раствора глюкозы, затем 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 10 г аргинина или лизина гидрохлорида. Такой темп трансфузии поддерживают до тех пор, пока скорость диуреза не достигнет 500 мл/ч. Для «запуска» или поддержания диуреза может понадобиться внутривенное введение 20 мг фуросемида. Кроме того, очень важно не дать развиться у больного гипокалиемии, для этого внутривенно переливают растворы калия. Регулярно определяют (через 30 мин) pH мочи и корригируют в зависимости от показателей переливание буферных растворов. Показания к проведению форсированного диуреза следует ставить очень осторожно, так как у больных с патологией сердца или почек он может вызвать серьезные осложнения, опасные для жизни. В состоянии шока этот метод также неприменим. Осложнениями форсированного диуреза бывают отек легких, водная интоксикация, отек мозга, водно-электролитные нарушения. |
Интересное: