|
Это весьма опасное осложнение, сопровождающееся летальностью в 90% случаев, встречается приблизительно у 10% госпитализированных больных циррозом печени. Необходимым условием развития перитонита является, по-видимому, асцит. Характерны лихорадка, рвота, диарея, боли в животе с перитонеальными симптомами, ослабление или отсутствие перистальтических шумов, но иногда единственными признаками асцита являются энцефалопатия и/или ухудшение функции почек. При перитоните асцитическая жидкость обычно мутная, в ней содержится более 500Х109/л лейкоцитов (более 50% полиморфноядерных). Лейкоцитоз в периферической крови наблюдается у 75% больных. Возбудитель перитонита при окрашивании по Граму центрифугированного осадка асцитической жидкости обнаруживается только в 20-40% случаев, но при посеве выявляется почти всегда. В ⅔ случаев возбудителем перитонита является кишечная флора, некишечную флору типа пневмококков или стрептококков высевают в 25% случаев перитонита. У половины больных с перитонитом из крови высевается культура определенного возбудителя перитонита, но сказать, является бактериемия первичной или вторичной, довольно трудно. Часто не обнаруживают никаких факторов, провоцирующих перитонит, отсюда название «спонтанный бактериальный перитонит». В других случаях развитие перитонита связывают с какими-либо манипуляциями, например, селективным введением вазопрессина, сигмоскопией или с местным воспалительным процессом, например, пневмонией. Асцитическую жидкость всегда необходимо исследовать на наличие кислотоустойчивых бактерий, особенно у алкоголиков и получавших стероиды больных, которые преимущественно подвержены заболеванию туберкулезом. При туберкулезном перитоните лейкоцитоз в асцитическом выпоте обусловлен в основном лимфоцитами. Имеются признаки туберкулезного процесса в легких или других органах. Лечение Необходимы серийные посевы крови (аэробно и анаэробно), мочи, мокроты, кала, мазки из носа и глотки. Если после всех посевов роста не получено, следует обдумать показания к люмбальной пункции. Мы, например, недавно наблюдали трех больных циррозом печени с лихорадкой и энцефалопатией, у которых при люмбальной пункции был выявлен бактериальный менингит, но головная боль и ригидность затылочных мышц отсутствовали. Часто возникает необходимость введения антибиотиков широкого спектра действия еще до получения результатов посева и определения чувствительности возбудителя. В настоящее время мы назначаем в таких случаях гентамицин (1,6 мг/кг массы тела через 8 ч), ампициллин (по 1 г через 6 ч) и метронидазол (500 мг в 100 мл раствора внутривенно капельно через 8 ч) с последующей (при необходимости) коррекцией терапии после получения данных бактериологического исследования или при недостаточной эффективности антибиотикотерапии. Используя аминогликозидные антибиотики, важно контролировать их концентрацию в крови (оптимальная «пиковая» концентрация гентамицина и тобрамицина через 1 ч после внутримышечной инъекции и через 15 мин после внутривенного введения составляет от 5 до 12 мкг/мл, концентрация между инъекциями снижается до менее 3 мкг/мл), во-первых, с целью поддержания терапевтической концентрации, во-вторых, для предотвращения токсических осложнений (ототоксичности, нефротоксичности) на почве аккумуляции препарата, которая весьма вероятна у больных с элементами печеночно-почечной недостаточности. |
Интересное: