|
Скорая медицинская помощь » Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях –
Лучше его называть шоком, развившимся у больного с бактериемией. Иногда в крови циркулируют скорее продукты бактериальной инфекции (эндотоксины), а не живые бактерии. Такое состояние называют «эндотоксиновым шоком». Различие этих двух состояний довольно условное, обычно последний диагноз ставят в случаях, когда у больного с клиникой бактериемического шока при посеве крови не обнаруживается роста флоры. Чаще всего возбудителями шока являются стафилококки и грамотрицательные бациллы («грамотрицательный шок»).Бактериемический шокХотя впервые «грамотрицательный шок» был описан у послеоперационных больных, ныне уже хорошо известно, что он может осложнять инфекции мочевыводящих и желчных путей, разлитой перитонит и сепсис тазовых органов. Заболевание начинается внезапно и тяжело с озноба, профузного пота, спутанности сознания, тахикардии и гипотензии. Кожные покровы при этом холодные, липкие, с пятнистым рисунком. Центральное венозное давление обычно нормальное, что отличает это состояние от эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда или внезапной гиповолемии, вызванной внутренним кровотечением (все эти состояния могут сопровождаться спутанностью сознания). В данной главе мы не имеем возможности рассматривать патофизиологию бактериемического шока, впрочем, не все ее особенности до конца нам понятны. Лечение шока должно начинаться как можно раньше, его следует проводить по следующим направлениям: Восстановление эффективного объема циркулирующей крови с помощью внутривенного введения жидкости Если у больного сохранен диурез, то после введения изотонического раствора глюкозы и 0,19% раствора хлорида натрия ему можно перелить до 1 л низкомолекулярного декстрана (декстран-40, реомакродекс, реополиглюкин). Однако при любом подозрении на серьезные нарушения функции почек декстраны лучше не вводить. Антибиотики Пока не будет установлена точно этиология бактериальной инфекции, можно применить два бактерицидных препарата. При подозрении на стафилококковую инфекцию назначают флюклоксациллин по 4 г в сутки в сочетании с ампициллином по 4 г в сутки до получения данных бактериологического исследования. Если диагноз стафилококковой инфекции подтверждается, ампициллин заменяют на фузидин-натрий по 500 мг внутрь 3 раза в день. При подозрении на грамотрицательную инфекцию назначают гентамицин внутримышечно или внутривенно 5 мг/кг в сутки в сочетании с клиндамицином (до 2,4 г в сутки в несколько приемов) или метронидазолом по 100 мг внутривенно через 8 ч. Пенициллины в высоких концентрациях инактивируют гентамицин, поэтому эти антибиотики нельзя смешивать в одном флаконе при внутривенном вливании. При раздельном введении эти вещества разводятся в жидких средах организма и инактивации не происходит, поэтому применять их одновременно можно. При использовании потенциально токсичных препаратов необходимо контролировать их концентрацию в сыворотке крови. Такой контроль абсолютно обязателен при любом нарушении функции почек. Адекватная терапевтическая концентрация гентамицина в плазме составляет от 4 до 10 мг/мл. Кислород Необходима постоянная ингаляция кислорода для компенсации его повышенного потребления на фоне замедленного капиллярного кровотока. Стероиды Целесообразность введения стероидов не доказана. Уровень циркулирующего эндогенного гидрокортизона у больных с бактериемическим шоком обычно нормальный или повышен, поэтому с целью восполнения гормонального фона стероиды вводить не нужно. Если решено провести лечение стероидами, то за 24 ч следует ввести большую дозу гидрокортизона, порядка 50 мг/кг (по 400 мг внутривенно через 3 ч для взрослого человека со средней массой тела). На следующие сутки дозу стероидов быстро снижают. Отказ от сосудосуживающих средств Циркуляторная недостаточность у большинства больных бывает вызвана снижением сердечного выброса, тонус периферических артериол при этом нормальный или повышен. В последние годы предложено использовать дофамин, который повышает сердечный выброс и почечный кровоток. Для этого 200 мг дофамина разводят в 500 мг глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (но не бикарбоната) и вводят внутривенно капельно с медленной скоростью. Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды показаны при повышении центрального венозного давления. Снижение температуры тела Обычно снижение высокой температуры тела удается обеспечить простыми методами с применением стероидов или без них. В отчаянных случаях, когда температура, несмотря на лечение, не снижается, прибегают к лечебной гипотермии. Для ее проведения необходим термометр со шкалой низких температур. Температуру тела при гипотермии снижают приблизительно до 32,20С (не ниже 30,50С) с помощью обкладывания льдом, обдувания вентиляторами и внутривенного введения хлорпромазина (аминазин), петидина и прометазина (пипольфен) по 50 мг каждого препарата. Действие одной инъекции «литической» смеси продолжается, как правило, 4-8 ч. Лечение токсемии при конкретных видах известных инфекций рассмотрено в разделах, посвященных этим заболеваниям. Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность и одышка при инфекционных заболеваниях обычно бывают вызваны следующими причинами: 1) механическим препятствием в дыхательных путях в результате спазма, отека или скопления экссудата (обычно инфекционного, но иногда травматического или аллергического происхождения); 2) параличом дыхательных мышц, например, при дифтерийном неврите или полиомиелите, или их спазмом, в частности, при столбняке; 3) поражением легочной ткани (например, при пневмонии или бронхиолите). |
Интересное: