У человека могут паразитировать четыре вида малярийных плазмодиев - Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum. Первые три вызывают острое лихорадочное заболевание, но редко опасны для жизни. Нелеченое поражение P. falciparum у европейцев может быстро привести к смерти. Посетители эндемических по малярии стран должны регулярно (начиная за несколько дней до приезда, во время пребывания и в течение 3-4 нед после отъезда) принимать профилактические противомалярийные препараты. Это почти полностью гарантирует от инфицирования P. falciparum. Другие формы малярии во время приема профилактических средств также подавляются, однако после прекращения лечения могут проявиться. Обычно это случается в первые несколько недель после приезда из эндемического района, но иногда развитие малярии задерживается до года или даже более. К профилактическим препаратам относятся прогуанил (палюдрин) - 100-200 мг/сутки, хлорпрогуанил (лапудрин) - 20 мг в неделю, пириметамин (дараприм, хлоридин) - 25 мг в неделю, дапсон (диафенилсульфон) - 100 мг с 12,5 мг пириметамина (малоприм) по 1 таблетке в неделю, хлорохин (резохин, хингамин, делагил) - 200 мг 2 раза в неделю. Все эти препараты в рекомендуемых дозах лишены побочного действия. Однако в различных странах существуют штаммы P. falciparum, резистентные к одному из перечисленных препаратов или ко всем противомалярийным средствам, поэтому средства, абсолютно надежного во всех условиях и в любом месте, не существует. Большая часть случаев малярии, вызванной P. falciparum, встречается в Африке. На этом континенте пока не обнаружено штаммов плазмодия, резистентных к хлорохину, поэтому в Африке этот препарат обеспечивает довольно надежную защиту от малярии. Штаммы, резистентные к хлорохину, встречаются в Юго-Восточной Азии и в тропиках Южной Америки, поэтому там для профилактики используют препараты малоприм или фанзидар (500 мг сульфадоксина с 25 мг пириметамина). В Англии фанзидара в продаже нет.
В большинстве стран, исключая африканские, наиболее распространенной формой малярии является доброкачественная трехдневная малярия, вызванная P. vivax. Если первый приступ этой малярии лечили недостаточно, она может рецидивировать с интервалом в 2 года, после чего плазмодий в организме погибает. Во время первого приступа характер лихорадки неправильный, через несколько дней устанавливается правильный, ремиттирующий через 48 ч, характер лихорадки. При повышении температуры больного знобит, на высоте температуры отмечается гиперемия кожи и чувство жара, что сопровождается потливостью. В период озноба часто возникает головная боль и рвота.
Инфекции, вызванные P. ovale, напоминают малярию, вызванную P. vivax. Доброкачественная малярия трехдневного типа, приобретенная в Западной Африке, обычно бывает вызвана Р. ovale, но различие этих двух форм малярии практического значения не имеет.
Четырехдневная малярия встречается в очень многих странах, однако везде довольно редко. P. malariae, вызывающий это заболевание, лучше других приспособлен к паразитированию в организме человека, где он может существовать многие годы, не вызывая симптомов или с минимальными симптомами. Иногда он попадает к реципиенту при гемотрансфузии, когда у донора никто не предполагает наличия малярии. При развернутой клинической картине этот тип малярии вызывает лихорадочные приступы с интервалом в 72 ч.
Хотя злокачественная трехдневная малярия (P. falciparum) встречается везде в тропических странах, чаще всего она наблюдается в тропической Африке, где составляет до 90% случаев заболевания малярией. У людей, находящихся в Африке или недавно вернувшихся оттуда, это заболевание следует считать наиболее вероятной причиной лихорадки. У данной болезни есть две опасные особенности: во-первых, в организме подверженных заболеванию людей (обычно неафриканцев) паразиты могут размножаться незаметно до внезапного развития угрожающего жизни состояния; во-вторых, этот вид малярии может имитировать ряд других заболеваний, что затрудняет диагностику. Лихорадка имеет обычно менее характерную картину, чем при других формах малярии. «Пики» температуры обычно имеют более широкое основание и могут сливаться, давая картину постоянной или ремиттирующей лихорадки. Рвота и головная боль выражены значительно. Понос встречается довольно часто. После первой недели заболевания наблюдается желтуха, обычно слабая, но иногда может быть выраженной. После первых нескольких дней заболевания в любое время могут возникнуть спутанность, ступор и кома (мозговая малярия). Различные сочетания этих симптомов могут симулировать проявления гриппа, гастроэнтерита, менингита или инфекционного гепатита.
Диагностика малярии без микроскопического исследования мазка крови превращается в цепь догадок. Поэтому у каждого больного, у которого подозревают малярию, необходимо брать мазок крови. Сразу после этого, не дожидаясь результатов анализа, начинают специфическую терапию. Если врач не имеет опыта в изготовлении тонких и толстых мазков крови, ему лучше послать в лабораторию в пробирке 2 мл венозной крови.
Лечение неосложненной малярии не вызывает трудностей. При малярии, вызванной P. falciparum, вначале назначают 800 мг хлорохина, а затем по 200 мг через 8 ч на протяжении 3 дней. Применение этой схемы лечения обычно ликвидирует инфекцию, за исключением относительно редких случаев хлорохинрезистентных форм малярии, встречающихся в Южной Африке и Юго-Восточной Азии. Такое же лечение устраняет паразитемию и при других формах малярии, хотя и не предотвращает рецидивов. Для устранения рецидивов назначают примахин по 7,5 мг 2 раза в день на протяжении 14 дней.
Хлорохинрезистентные формы малярии обозначают индексами RI, RII, RIII в зависимости от выраженности устойчивости к терапии. Наиболее распространена форма I, при которой вначале наблюдается нормальная реакция на стандартные дозы хлорохина, но через несколько дней возникает рецидив паразитемии. При форме III паразитемия вообще не реагирует на лечение. Форма II - промежуточная. В хлорохинрезистентных случаях малярии удается добиться эффекта, применяя хинин по 600 мг 2 раза и день на протяжении 2-3 дней с последующим однократным приемом трех таблеток препарата фанзидар, что составляет 1,5 мг сульфадоксина и 75 мг пириметамина.
Тяжелые осложнения, которые встречаются при малярии, вызванной P. falciparum, необходимо лечить в стационаре. В отличие от гемоглобинурийной лихорадки, которая представляет собой отдельную нозологическую форму, осложнения малярии возникают на 2-3-й неделе после первого, нелеченого приступа лихорадки у людей с малым или полностью отсутствующим иммунитетом, В этих случаях инфекция бывает тяжелой, более 20% эритроцитов заселяется паразитами. Клиника характеризуется признаками массивного распада эритроцитов и очагами локальной ишемии особенно в мозге, в результате закупорки мелких сосудов агрегатами паразитов. Симптоматика включает спутанность, переходящую в кому, недостаточность периферического кровообращения, почечную недостаточность и желтуху. В этих случаях первой задачей лечения является введение достаточного количества противомалярийного препарата в кровеносное русло. После этого проводят мероприятия, поддерживающие жизненно важные функции и восстанавливающие функцию поврежденных органов. Химиотерапия тяжелых состояний при малярии несложна. Внутривенно необходимо ввести ампулу (200 мг в 5 мл) хлорохина. Затем, если больной может принимать таблетки, ему назначают хлорохин внутрь по указанной выше схеме. Если больной без сознания или не может принимать лекарства внутрь из-за рвоты, ему вводят хлорохин внутривенно по 200 мг через 6 ч. При подозрении на хлорохинрезистентность вместо хлорохина используют хинин в дозе 600 мг внутривенно или внутрь.
Поддерживающую терапию назначают по индивидуальным показаниям. Больным с гипотензией или в бессознательном состоянии проводят внутривенное капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенно следует ввести 1 г гидрокортизона, при необходимости введение гидрокортизона повторяют в дозе 1 г в сутки. При инфузионной терапии соблюдают осторожность с тем, чтобы избежать гипергидратации. У всех больных с осложненным течением малярии желательно измерение скорости диуреза, если необходимо, мочу собирают с помощью постоянного мочеточникового катетера. Снижение суточного диуреза ниже 500 мл, повышение уровня мочевины в крови более 16,0 ммол/л, снижение относительной плотности мочи менее 1016 свидетельствуют о развитии почечной недостаточности. В этих случаях функцию почек можно восстановить с помощью внутривенного переливания 30 г маннитола с 20 мг фуросемида. Если это лечение не эффективно, необходимо прибегнуть к перитонеальному диализу и продолжать его до тех пор, пока функция почек не восстановится. При выраженной желтухе (уровень билирубина и плазме более 680 мкмоль/л), показано обменное переливание крови.

12-09-2013, 08:46

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.