Принцип. В брюшную полость больного переливаются 1-2 л. анализирующей жидкости под собственной тяжестью, находятся там 5-30 мин., затем выливаются в стерильную емкость. Когда введенная порция диализирующего раствора полностью вытечет, процедуру повторяют. Таким образом, за сутки диализируют 20-50 л. жидкости. С нею вымывается ряд шлаков, обычно выделяемых почками, а также 20-100 г плазменных белков за сутки.
Оборудование. Диализирующая жидкость выпускается в упаковке по 1 л и по 10 л. Однолитровые упаковки несут большую вероятность инфицирования и перитонита, так как их приходится часто переключать. Лучше пользоваться 10-литровыми упаковками с подогретой до температуры тела жидкостью. Общий вид системы перитонеального диализа с двумя 10-литровыми емкостями диализата и 30-литровой бутылью для использованного диализата. Режим диализа переключается автоматически посредством реле времени.
Вместо реле времени можно использовать обычные зажимы. При этом желательно, чтобы в системе заливания диализирующего раствора находилась 1-2-литровая емкость для контроля скорости введения.
Независимо от применяемого метода взрослым вводят 1-2 л жидкости однократно. Для облегчения заливания емкость с раствором должна быть помещена как можно выше. После периода задержки в брюшной полости (20-30 мин) жидкость под собственной тяжестью сливается в подходящую емкость. Для этой цели пригодна 30-литровая пластиковая бутыль, на дно которой налиты 50 мл концентрированного формальдегида для сохранения стерильности. Дренаж диализата облегчается при поднимании уровня кровати. Если возникнет закупорка катетера, необходимо переменить положение тела больного. Диализирующая жидкость обычно содержит 130 или 141 ммоль/л натрия. Первую жидкость используют при гипертонии, вторую - для быстрой коррекции гипонатриемии и гипотензии. Как правило, раствор, содержащий 13,6 г/л глюкозы, обеспечивает отрицательный жидкостный баланс порядка 1-2 л за сутки. При наличии отеков используют смесь равных объемов последней жидкости и гиперосмолярного раствора, содержащего 63,6 г/л глюкозы. Гиперосмолярная смесь должна находиться в брюшной полости недолго, при этом она обеспечивает быстрое удаление жидкости со скоростью 150-500 мл/ч. Неосторожное применение гиперосмолярного раствора может вызвать гиповолемический шок. Кроме того, используя концентрированный раствор глюкозы, нужно 2 раза в день, особенно у больных пожилого возраста, контролировать уровень сахара в крови и при необходимости корригировать его инсулином. К первым порциям раствора добавляют по 1000 ЕД гепарина для того, чтобы предотвратить закупорку катетера сгустками крови или фибрином. У больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на брюшной полости, гепарин в раствор не вводят. Обычно гепарин в клинически заметных количествах не всасывается в кровь из диализирующего раствора.
Готовая диализирующая жидкость не содержит калия, и гиперкалиемия у больного обычно нормализуется после 48 ч диализа, после чего к раствору рекомендуется добавлять калий в концентрации 3-4 ммоль/л.
Перитонеальный диализ необходимо продолжать еще несколько дней после того, как суточный диурез достигнет 2 л, затем диализ постепенно прекращают. Катетер в брюшной полости оставляют еще на два дня после прекращения диализа (на случай рецидива ОПН), а затем удаляют, введя в него предварительно 80 мг гентамицина.
Техника перитонеального диализа. Больной мочится или моченой пузырь опорожняют через катетер. Бреют кожу нижней половины живота. Обрабатывают кожу живота бетадином, затем спиртом, накрывают простынями, как при лапаротомии. В подвздошной области с любой стороны производят местную анестезию 5 мл 1% раствора лидокаина, пункционно вводят в брюшную полость тонкую пластиковую канюлю для внутривенного использования и вливают через нее 1,5-2,0 л подогретого диализирующего раствора. Некоторые вместо этого предпочитают создавать небольшой пневмоперитонеум. Затем выбирают место по средней линии для введения дренажа, обычно на ⅓ расстояния от пупка до симфиза, избегая любых рубцов, выполняют инфильтрационную анестезию белой линии 1% раствором лидокаина. Надрезают кожу тонким скальпелем и продвигают скальпель вглубь до тех пор, пока он не погрузится в белую линию. При этом возможно небольшое кровотечение. Катетер с троакаром («трокат») легче ввести в брюшную полость при напряженной брюшной стенке, поэтому больного просят глубоко вдохнуть и приподнять плечи с постели. Троакар вводят вращательными движениями, при этом может понадобиться значительное усилие. При попадании в брюшную полость появляется ощущение «провала». Стилет троакара извлекают на 4 см, а затем осторожно продвигают катетер до попадания в малый таз. Если при этом встречают сопротивление, катетер немного извлекают и вводят в другом направлении. По катетеру, даже если предварительно не вводили раствор в брюшную полость, может вытекать небольшое количество жидкости. Все отверстия на конце катетера должны находиться в брюшной полости. Если больной жалуется на боли внизу живота, катетер извлекают на 2-3 см. Когда катетер установлен, его обрезают, оставив над кожей только 4 см. Закрепление катетера к коже специальным металлическим диском и пластырем лучше отложить до тех пор, пока не будет установлено свободное поступление жидкости по катетеру туда и обратно, после чего чрезвычайно надежно производят фиксацию катетера. К катетеру присоединяют угловой коннектор и удлинительную трубку, фиксируемую пластырем к коже. С обеих сторон катетера должны быть подложены марлевые салфетки, чтобы исключить его смещение. Место введения катетера покрывают большой салфеткой и фиксируют шестью полосами пластыря. Удлинительную трубку фиксируют отдельно от повязки, чтобы легче заметить случайную негерметичность системы. Одеяло должно быть приподнято над катетером.
Введенный катетер присоединяют к 30-литровой емкости или к стерильному пластиковому мешку, снабженному капельницей и одноходовым клапаном для уменьшения риска ретроградного инфицирования брюшной полости. Ожидают, пока жидкость из брюшной полости вытечет, затем быстро (приблизительно за 10 мин) вливают в нее 1-2 л раствора. Больного следует предупредить, чтобы он при этом не делал резких движений, например, не садился. Жидкость находится в брюшной полости 20-40 мин, затем ее выпускают. Окрашивание первых порций диализата кровью неопасно. Используя пластиковые мешки, лучше оставлять в них немного жидкости, препятствующей попаданию воздуха в системы. Обычно за час диализируют от 1 до 2 л жидкости в зависимости от потребностей обмена. Концентрацию мочевины в плазме следует поддерживать на уровне не выше .500 ммоль/л (180 мг%), концентрацию креатинина - на уровне до 900 мкмоль/л (10 мг%).
Каждые 24 ч следует производить посев диализата, после извлечения катетера высевают флору с его кончика. После разъединения системы место, вновь соединяемое, каждый раз обрабатывают антисептическим аэрозолем. Разъединять систему приходится реже, если использовать 10-литровые емкости с раствором («дифузор»). Пластиковый катетер «трокат» может находиться в брюшной полости 2-3 нед, т. е. обычно в течение всего эпизода ОПН. Если требуется длительный диализ, предпочитают использовать силиконовые катетеры.
Затруднения встречаются редко. Если введение катетера по средней линии нежелательно, можно попробовать ввести его в подвздошной области. Иногда при введении катетера в брюшную полость в него постоянно подается жидкость, чтобы просвет катетера не закрыли внутренности. Возможна перфорация внутренних органов. Если перфорирован мочевой пузырь, внезапно выделится 1-2 л мочи. В этом случае в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер и пытаются дренировать брюшную полость в другом месте. Если по дренажу поступает каловое содержимое, приглашают на консультацию хирурга, катетер при этом извлекать не следует, чтобы легче было найти место перфорации в кишке. Если решено больного не оперировать, катетер извлекают и вводят в другом месте, добавляя в раствор 8 мг/л гентамицина. Чаще всего встречается затруднение оттока диализата вследствие перегиба катетера, обтурации просвета сальником, фибрином или воздушной пробкой. Если это случается, можно немного извлечь катетер, но потом уже продвигать его обратно нельзя, чтобы не занести инфекцию. Крупным больным для получения хорошего оттока требуется ввести больше, чем обычно, жидкости. Если при введении катетера брюшную полость пунктировали в двух местах, то из места первой пункции возможно подтекание диализата. В этом случае прерывают диализ на 24 ч, за это время отверстие в брюшной стенке закрывается. Накопление жидкости в боковых отделах живота или над лобком говорит о негерметичности париетальной брюшины либо о недостаточной глубине введении катетера. Больного, находящегося на перитонеальном диализе, просят несколько раз в день приподнимать голову и плечи с постели. Если возможно, больной должен периодически делать несколько шагов вокруг кровати, приподнимаясь при этом на цыпочки.
Профилактически антибиотики не используют. Отделяемое из брюшной полости направляют на посев три раза в неделю. Если повышается температура тела, возникают боли в животе в покое и при пальпации, а отделяемое мутнеет, следует диагностировать перитонит. Он может иметь эндотоксиновую, химическую или инфекционную этиологию. Как только заподозрен перитонит, следует произвести посев диализата. После этого к диализирующему раствору добавляют гентамицин, 8 мг/л в первые 48 ч. и 6 мг/л в следующие 3 дня, кроме того, сразу внутривенно вводят 80 мг гентамицина. При таком лечении перитонит обычно разрешается, при необходимости антибиотикотерапию корригируют в зависимости от данных бактериологического анализа.

26-08-2013, 18:06

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.