|
Широко распространено мнение о том, что раннее оперативное вмешательство показано пожилым больным с хроническими язвами, особенно в случае повторного кровотечения. Основной аргумент в пользу такой тактики основан на том, что больные пожилого возраста плохо переносят повторные кровотечения и поэтому их надо оперировать раньше. Контролируемых исследований для подтверждения этой концепции не проводили, кроме того, существует ряд фактов, опровергающих это мнение и свидетельствующих о том, что ранние операции не всегда приносят пользу. В нашей и других клиниках замечено, что престарелые больные часто умирают после операции, даже если кровотечение остановлено, и операция технически прошла успешно. Как и следует ожидать, престарелые больные чаще погибают после операции. Причиной смерти обычно бывает сердечно-сосудистая патология: нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии. Смертей, являющихся прямым результатом оперативного вмешательства, немного, но большая часть послеоперационных осложнений, безусловно, связана со стрессовым воздействием операции и сопутствующих ей факторов на системы дыхания и кровообращения. Пока еще абсолютно не доказано, что раннее оперативное вмешательство способно спасти жизнь больному с кровотечением, а не просто служит средством остановки кровотечения. Если больного решено экстренно оперировать, вначале хирург должен установить источник кровотечения. Выполнять «вслепую» резекцию желудка нельзя. Предоперационный диагноз может быть ошибочным, иногда установить источник кровотечения до операции не удастся из-за наличия сгустков крови в желудке, затрудняющих рентгенографию и эндоскопию. В некоторых случаях для обнаружения хронической язвы хирургу бывает достаточно пальпации желудка, но часто приходится делать гастротомию и дуоденотомию. В принципе экстренная операция должна быть простой. Лучше выполнить стволовую ваготомию с пилоропластикой и прошиванием кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, чем в неблагоприятных условиях пытаться выполнить высокоселективную ваготомию. Среди различных операций можно выбрать ваготомию, прошивание кровоточащего сосуда, иссечение язвы с дренированием, а также резекцию желудка по Бильрот I. Каждая из операций имеет своих сторонников. Оперативное лечение прочих пептических повреждений слизистой обычно несложно. Разрывы слизистой при синдроме Маллори - Вейсса обычно просто ушивают, при единичных кровоточащих эрозиях желудка достаточно прошивания сосуда, хотя иногда при множественных эрозиях и продолжающемся диффузном кровотечении из желудка приходится прибегать к резекции желудка. Нам кажется правильным избегать стандартной тактики типа: «всех больных старше определенного возраста с хроническими язвами необходимо оперировать»; лучше рассматривать каждый случай индивидуально. Среди прочих факторов следует принимать во внимание состояние дыхания и кровообращения больного: например, больной с легочным сердцем наверняка плохо перенесет экстренное вмешательство. Другим важным фактором является наличие достаточного количества одногруппной крови. Если у больного с кровотечением отмечаются чрезмерно выраженные симптомы шока и резкие боли в животе, следует принять во внимание возможность сопутствующей перфорации. Не диагностированное вовремя сочетание кровотечения с перфорацией приводит к смерти. Во всех случаях следует помнить одно общее правило: больной молодого возраста с кровотечением, вероятнее всего, выживает и без медицинской помощи, а у больного пожилого возраста могут наступить тяжелые осложнения независимо от проведения операции и ее успеха. |
Интересное: