|
Нефропатия — вторая степень отечно-почечных токсикозов; она характеризуется триадой: отеками, белком в моче и повышенным кровяным давлением. При нефропатии первой степени обнаруживается иногда стаз в капиллярах ворсин, отек их, расширение межворсинчатых пространств. При нефропатии второй степени стаз в капиллярах ворсин наблюдается постоянно; часто при этом обнаруживаются кровоизлияния в ворсинах, много некротизированных ворсин, на многих ворсинах — элементы омертвевшего синтиция. При нефропатии третьей степени встречаются в большом количестве некротизированные ворсины, часто инфаркты. Чем тяжелее протекает нефропатия, тем ярче выражены морфологические изменения в плаценте, и чем хуже условия обмена между матерью и плодом, тем больше страдает плод. Смертность плодов и новорожденных при токсикозах зависит от замедления или прекращения роста из-за недостатка кислорода и питательных веществ и от кровотечений в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Смерть плода наступает чаще всего до 37-й недели беременности, ввиду чего авторы рекомендуют особенно тщательно следить за высотой стояния дна матки и развитием плода (рентгенологические исследования на зрелость), чтобы при показаниях своевременно вызвать роды с целью спасения жизни плода. Есть основание предполагать, что основные клинические симптомы нефропатии беременных — гипертония, альбуминурия и отеки — кортикального происхождения и могут зависеть от нарушения нормальных соотношений между корой головного мозга и подкоркой. Наличие триады при нефропатии свидетельствует, в отличие от гидропса, о значительном поражении почек; однако поражение это является вторичным. Изменения, имеющиеся в почках при нефропатии, дегенеративного характера: «почка беременных» — это своеобразный нефроз, но не нефрит.  Рисунок: Изменения в почках и печени при токсикозах беременности: 1 – почка при нефропатии («почка беременных»); 2-3 – почка при эклампсии; 4 – мелкие геморрагические некрозы в печени вследствие образования тромбоза; 5 – то же на разрезе печени. «Почка беременных» представляется увеличенной, корковый слой анемичен, мозговое вещество гиперемировано, темно-красного цвета. При микроскопическом исследовании находят мутное набухание или жировое перерождение эпителия прямых и извитых канальцев, которые нередко заполнены зернистыми или гиалиновыми скоплениями. При поздних токсикозах те или другие поражения почек — хронические гломерулонефриты, первичные хронические интерстициальные нефриты, хронические пиелонефриты, различные комбинированные поражения. Женщины с этими заболеваниями часто рожают мертвых детей. В последние годы не все акушеры считают причиной нефропатии «почку беременных» и находят при последней хронический нефрит. Значительная часть токсикозов беременности второй половины связана с хроническим интерстициальным нефритом; во всех других случаях заболевание можно рассматривать как функциональное. Поскольку интерстициальные нефриты обычно инфекционного происхождения (кишечная палочка, энтерококк), необходимо провести лечение антибиотиками. Эти заболевания почек весьма неблагоприятны для плода, и часто он гибнет в последний месяц беременности и даже во время родов. Поскольку на восьмом месяце плоды рождаются живыми, авторы рекомендуют при наличии высоких цифр лейкоцитов, выделяемых с мочой, прибегать к искусственному родоразрешению. Это мнение для 10—15% больных мы считаем правильным и подсчетам лейкоцитов в моче придаем большое значение. Частота нефропатии у беременных наблюдается в 0,2—1,4% случаев. Нефропатией чаще заболевают первороженицы, особенно пожилые, а также беременные двойней и страдающие многоводием. Из больных нефропатией 17,1% женщин родили двойни. Клиническое течение нефропатии. Вначале появляются отеки на ногах, затем на отлогих частях тела (при лежании), на животе, пояснице, на руках и, наконец, на лице — в области век и под глазами. В случаях истинной нефропатии скопления жидкости в брюшной и плевральной полостях не отмечается. Кровяное давление, в противоположность водянке беременных, повышено (повышение более 135 мм ртутного столба считается патологическим) и доходит до 150—160 мм и выше. Функциональные нарушения в коре головного мозга вызывают при нефропатии нарастание кровяного давления, что может привести к припадкам эклампсии. К худшему изменяется состав мочи: количество белка нарастает, появляются гиалиновые и зернистые цилиндры (последние характернее для нефрита); возрастает удельный вес мочи; выделение хлоридов задерживается, но количество остаточного азота остается нормальным. Течение болезни может быть замедленным и острым. При более частой замедленной форме нефропатии клинические симптомы («триада») нарастают медленно: отеки появляются постепенно, кровяное давление повышается также постепенно, пульс напряжен, постепенно ухудшается состав мочи. Общее состояние также ухудшается — беременная становится вялой, апатичной, теряет аппетит, появляются тошноты, головные боли. При острой форме нефропатии быстро нарастают отеки (рис. 242), быстро увеличивается количество белка в моче, и нарастает ее удельный вес, падает диурез. Острая форма нефропатии может перейти в эклампсию. Прогноз и осложнения. В отличие от гломерулонефрита нефропатия беременных совершенно исчезает после родов. В течение следующих беременностей нефропатия обычно не рецидивирует или изредка (2%) проявляется в легкой форме. Смертность при нефропатии значительно ниже, чем при нефрите, и связана с осложнениями. Прогноз для плода также более благоприятен, чем при нефритах, в особенности при рациональной терапии. Дети рождаются здоровыми, полновесными; наоборот, при нефритах дети часто погибают внутриутробно или рождаются с малым весом и хилыми. Последствием нефрита может быть уремия, осложнением нефропатии — эклампсия. Из других осложнений можно отметить заболевание глаз. Следует обращать внимание на первоначальные жалобы беременных на неясность зрения — «видно как через сетку», мерцание перед глазами, невозможность читать. По И. X. Донину (1957), жалобы на расстройство зрения встречаются при токсикозах второй половины у 20% больных, но еще в 12—13% могут иметь место органические изменения глаз без предъявления каких-либо жалоб. Изменения глазного дна находят у 59,1 %, из них у 40,9% функциональные и у 18,2 % органические; у 31,4% наблюдается отек сетчатой оболочки и соска зрительного нерва. Отек сетчатки является характерным признаком токсикоза. Функциональные изменения проходят после родов бесследно, органические же оставляют в дальнейшем тяжелые поражения сосудистой системы зрительного нерва или глазного дна. Возникновение сильного ангиоспазма и ишемических очагов — относительные показания для прерывания беременности; появление белых пятен — безусловное показание. Нейроретинит при тяжелой форме нефропатии, как и при гломерулонефрите, может закончиться полной слепотой. Из других осложнений тяжелых форм нефропатии беременных отмечаются послеродовые психозы (2—6%), отслойка нормально расположенной плаценты и аспирационная пневмония. Профилактика и терапия. Профилактика нефропатии осуществляется всеми методами борьбы с токсикозами. Во второй половине беременности необходимо следить, не появились ли отеки, и не менее двух раз в месяц взвешивать беременную, измерять у нее кровяное давление, исследовать мочу, то есть следить, не появляются ли симптомы нефропатии («триада»). Каждая беременная, у которой можно ожидать осложнения — ухудшение нефропатии или переход в эклампсию — должна быть срочно госпитализирована. Белок в моче более 1‰, кровяное давление выше 135 мм рт. ст., нарастающие отеки и прибавка в весе более 500—600 г в неделю — показания для направления больной на профилактическую койку. Терапия нефропатии. Прежде всего — полный покой, постельный режим, бессолевая диета и ограничение количества жидкости, в том числе молока. До минимума ограничивается также весь пищевой рацион; жиры и мясо вовсе исключаются. В тяжелых случаях назначают «разгрузочные дни» (1 л молока или 1 кг яблок без всякой иной пищи) или лечение «голодом и жаждой» (1—3 дня). Для утоления жажды дают немного (глотками) воды с лимоном. Разрешают кисели, фруктовый сок, немного простокваши. В дальнейшем — сухая бессолевая диета, творог, сметана (не жидкая), каши, пюре из картофеля, немного молока и искусственные препараты витаминов: аскорбиновую кислоту до 500—600 мг в сутки, группы В, А. Необходимо самое тщательное и систематическое наблюдение за больной: ежедневное взвешивание, измерение кровяного давления, определение диуреза; каждые 2—3 дня производят полный анализ мочи и крови, витамины следят за кишечником, проверяют глазное дно. Ежедневно 2—4 раза вводят в ягодицу внутримышечно раствор sol. magnesii sulfurici 20%—30 мл или 25% — 25 мл; симптоматически назначают диуретин, пирамидон. Для понижения кровяного давления рекомендуют облучение ультрафиолетовыми лучами всего тела беременной (это лучше производить профилактически до появления симптомов заболевания). Кроме указанной терапии, назначают внутривенное вливание глюкозы 40% 25 мл (можно одновременно с аскорбиновой кислотой). Положительное значение аскорбиновой кислоты для лечения нефропатии и эклампсии мы считаем нужным подчеркнуть особенно. В случаях быстрого нарастания кровяного давления при нефропатии показано кровопускание (200—300 мл). Для лечения нефропатии с выраженным гипертоническим синдромом предложили внутривенные введения 1% раствора новокаина по 10—15 мл 2—3 раза и 40—50 мл 40% раствора глюкозы. Во время родов при повышенном артериальном давлении, явлениях ангиоспазма 1% раствор новокаина вводят каждый час по 15—20 мл. Однако возможны побочные явления — тошноты, судороги, адинамия. Применили для лечения нефропатии резерпин по 0,12—0,25 мг. После применения резерпина артериальное давление снижалось уже в первые сутки. Общее самочувствие улучшилось. Резерпин лучше действует в сочетании с магнезией или терапией сном. Применяют при лечении поздних токсикозов также аминазин. Также рекомендовался аминазин при лечении нефропатии. Его хорошо применять в сочетании с дибазолом, внутривенным введением 10% бромистого натрия, с 40% глюкозой. Обычно аминазин вводят внутривенно 2,5% раствор по 1—2 мл (25—50 мг) в сочетании с 40% глюкозой 40—60 мл. В некоторых случаях аминазин назначают внутрь по 25 мг вместе с 0,3 г барбамила. |
Интересное: