|
Субинволюция матки может быть первичная или вторичная; последняя сопутствует послеродовым инфекционным заболеваниям. Этиология первичной субинволюции матки: одна из частых причин этого заболевания — недостаточная сократительная способность мускулатуры матки при генитальном инфантилизме. Вторая причина — задержка в матке частей последа, оболочек и кровяных сгустков. Задержка оболочек вызывает сравнительно кратковременную субинволюцию матки, так как оболочки, как известно, выделяются самостоятельно на 3—5-день после родов. Задержка же частей плаценты приводит к длительной субинволюции с образованием плацентарного полипа в матке, а иногда даже к общему септическому заражению. Недостаточная инволюция матки после родов наблюдается также после чрезмерного растяжения мускулатуры ее во время беременности и родов. После преждевременных родов, при которых имеются нарушения нейрогуморальной и гормональной регуляции сокращений матки, также часто наблюдается послеродовая субинволюция. Из общих причин субинволюции матки известны нефрит, сердечная декомпенсация, инфекционные и септические заболевания, малярия, анемия. Вторичная субинволюция развивается при септических и послеродовых заболеваниях; в большей степени она выражена при септическом эндометрите, гангрене матки, в меньшей степени — при заболеваниях околоматочной клетчатки и придатков. По наблюдениям В. В. Строганова, Г. Г. Гентера и нашим, после эклампсии субинволюция матки встречается как исключение. Это можно объяснить тем, что у больных эклампсией наблюдается хорошая родовая деятельность вследствие избытка окситоцических веществ в крови и даже — ликворе. Наконец, хронические запоры, переполнение мочевого пузыря, длительный постельный режим рефлекторно также могут привести к более или менее выраженной субинволюции матки. Основные симптомы послеродовой субинволюции: 1) мягкая, увеличенная непропорционально дню пуэрперия, матка; 2) плохо сформированная шейка и значительная степень раскрытия ее; 3) обильные кровянистые или сукровичные выделения и 4) весьма часто — субфебрильная температура. Первый из указанных симптомов следует считать основным. Невозможно привести какие-либо абсолютные цифры, выражающие степень инволюции. Можно только сравнивать величину матки при этом заболевании с теми размерами ее в различные дни пуэрперия, которые были указаны выше. Определяя величину матки, инволюция которой кажется запоздалой, необходимо учитывать количество предшествовавших родов, высоту стояния всей матки, степень анте- или ретрофлексии, а также консистенцию матки. При субинволюции матка мягкая, округлой формы, стенки ее дряблые, особенно задняя в области внутреннего зева. Следующий симптом субинволюции — плохо сформированная, короткая и дряблая шейка (эти признаки ценны спустя 3—5 дней после родов). Палец свободно проходит выше внутреннего зева, причем в полости матки определяются сгустки, жидкое кровянистое или серозно-кровянистое содержимое, большей частью без запаха. Выделение лохий у этих родильниц почти всегда усиленно. Выделения остаются кровянистыми, хотя по сроку пуэрперия они должны были бы быть серозными, серозно-кровянистыми или даже слизистыми. Эти кровянистые выделения продолжаются 15—30 дней. При наличии во влагалище гноеродных микроорганизмов выделения приобретают буроватый цвет и неприятный запах. Колебания температуры при субинволюции, по Л. И. Бубличенко, бывают четырех типов. Первый тип — температура в пределах нормы, второй — нормальная температура с одним-двумя колебаниями до 37,8°; третий — нормальная температура с одним-двумя колебаниями до 38—39° при пульсе в 80—90 ударов в минуту, и, наконец, четвертый тип — лихорадочная температура. Общее самочувствие родильниц при послеродовой субинволюции обычно почти не страдает. Лечение субинволюции матки. Иногда назначают жидкий экстракт спорыньи (по 30 капель 3 раза в день), эрготин 1—2 мл в день внутримышечно, прегнантол 1 % по 1—2 мл один-два раза в день. Широко применяют также питуитрин, действие которого продолжается около часа (М. С. Малиновский). Что касается хинина, то применение его при субинволюции нецелесообразно, так как он влияет больше на сокращения, чем на тонус послеродовой матки. Так как у кормящих женщин инволюция матки протекает более благоприятно, чем у некормящих, то предлагалось лечить субинволюцию возбуждением деятельности грудных желез. Полезен в случаях послеродовой субинволюции и при гипотонических кровотечениях также маммофизин по 1 мл, 1—2 раза в день. Многие авторы рекомендуют для лечения послеродовой субиноволюции введение фолликулина. Л. Е. Гуртовой при субинволюции назначал фолликулин в дозах 10 000—25 000 ЕД и имел успех в 91,25%. Воздушная эмболия в родах или послеродовом периоде — редкое осложнение в акушерстве. Она может произойти в связи с зиянием сосудов матки и попаданием в них воздуха. Воздушная эмболия наблюдалась при предлежании или преждевременной отслойке плаценты, при разрывах матки, при обширных разрывах шейки и промежности, при атонии матки, а также при различных акушерских операциях, особенно внутриматочных вмешательствах — отделении плаценты, раннем повороте на ножку и др. Способствует наступлению воздушной эмболии понижение кровяного давления после сильных кровопотерь, зияние половой щели и т. п. Воздух попадает через маточные вены в нижнюю полую вену, а оттуда в правое сердце и легочную артерию. Смерть наступает от паралича сердца или аноксемии вследствие нарушения кровообращения в легких. Клиническая картина воздушной эмболии характеризуется следующим: внезапно развивается коллапс, бледность, расширение зрачков, после ускорения постепенно замедляется дыхание; пульс быстро падает, тоны сердца становятся глуше, появляются судороги и через 8—10 минут наступает смерть. Профилактика — правильное ведение родов (избегать, где возможно, раннего поворота, разрывов промежности и шейки, особенно при предлежании плаценты, положения по Тренделенбургу и т. п.). Терапия бессильна. Шок во время или непосредственно после физиологических родов встречается редко. Его наблюдали при слишком энергичном выжимании последа по Лазаревичу—Креде или по Кристеллеру; при патологических родах — при вывороте и разрывах матки, преждевременной отслойке плаценты, а также при внематочной беременности, акушерских кровотечениях. Развитие шока в родах без кровотечения раньше оспаривалось, но в настоящее время собрано достаточно случаев, доказывающих возможность его (случаи Л. Е. Гусакова, А. Э. Мандельштама, В. А. Повжиткова — при самопроизвольных родах, и множество случаев после оперативных родов). Шок в родах может быть первичным и вторичным, может продолжаться 4—8 часов. Наиболее характерно для шока в родах (как и для всякого другого) падение кровяного давления. Имеются указания на то, что шок наблюдается у рожениц с гипертонией даже при незначительном падении у них кровяного давления; угрожаемыми по шоку являются роженицы с гипотонией (С. Д. Астринский). И. И. Фейгель указывал на возможность развития у рожениц гликемического шока. Известно, что введение больших доз питуитрина может вызвать легкое шоковое состояние — вазогенный шок (В. А. Покровский). Все же шок в родах без кровопотери не имеет еще достаточных объяснений. Более понятно происхождение шоковых состояний при разрывах матки, внематочной беременности, вывороте матки и больших кровопотерях. В. А. Покровский считает, что тяжесть состояния при разрыве матки зависит не от обилия кровотечения, а от степени шока. В некоторых случаях шока при разрывах матки этот автор находил явления начинающегося перитонита и относил эти случаи к третичному, инфекционнотоксическому шоку (по Н. Н. Бурденко). Тяжелый шок при разрывах матки, особенно вторичный и третичный, резко омрачает прогноз и исход операций. Последний при внематочной беременности и остром вывороте матки также зависит от степени шока. Благоприятные исходы наблюдаются в тех случаях, когда операция предпринимается до развития вторичного шока. Не следует оперировать при кровяном давлении ниже 60 мм; в этих случаях необходимо предварительно сделать гемотрансфузию для частичного снятия шокового состояния. Общие принципы лечения при акушерском шоке, в том числе при шоке в родах, такие же, как и при шоке иного происхождения: покой с опущенной вниз головой (это правило нужно соблюдать и при переносе на носилках по лестнице). Морфин в тяжелых случаях назначать не рекомендуется, так как он усиливает аноксемию. Вместо физиологического раствора лучше вливать противошоковые жидкости. Но основным методом лечения шока является трансфузия крови в количестве 500 мл — 1 л; при вторичных шоках вливают и больше литра. Повторные трансфузии необходимы для доведения кровяного давления до нормы. |
Интересное: