|
Послеродовые язвы образуются на местах трещин и ссадин слизистой преддверия, влагалища и шейки матки, а также на местах разрыва промежности. Пораженные участки слизистой покрываются гнойным налетом вследствие некроза и экссудации, окружающие ткани гиперемируются и отекают. Часто происходит отек промежности. Температура повышается в течение 1—3 дней до 38° и выше; пульс соответствует температуре. Общее состояние родильницы почти не изменяется; иногда отмечается головная боль. Одновременно может наблюдаться субинволюция матки. Через 4—5 дней температура падает, налеты исчезают, наступает выздоровление. В более позднем послеродовом периоде, иногда по окончании эндометрита, могут наблюдаться послеродовые катаральные вульвиты и кольпиты, которые могут быть вызваны гонококками (вторичный кольпит) или стафилококками и стрептококками. Реже наблюдаются дифтеритические кольпиты с образованием налетов; возбудителем их являются не только дифтерийная палочка, но и золотистый стафилококк, стрептококк. Эти кольпиты обычно сопровождают тяжелые воспалительные процессы в матке или придатках, поэтому клиническая картина их соответствует первичному процессу. Иногда на инфицированных травматических повреждениях влагалища возникает рожистое воспаление, переходящее на вульву и промежность. Изредка встречаются случаи гангрены влагалища или шейки матки. Они наблюдаются после наложения щипцов, если в результате этой операции инфицируются поврежденные ткани и закупориваются питающие эти ткани сосуды. Гангренозный кольпит после отторжения омертвевших участков слизистой может привести к стенозам влагалища, а нередко и к мочеполовым свищам. При глубоких разрывах промежности и влагалища может развиться паракольпит в виде болезненного инфильтрата, переходящего затем во флегмону; последняя сопровождается высокой температурой и требует оперативного лечения. Диагноз всех этих заболеваний устанавливается осмотром при раздвигании половой щели ватными шариками. Исследование через влагалище и осмотр зеркалами следует производить с осторожностью. Резорбционная лихорадка — наиболее часто встречающееся послеродовое заболевание (около 85% по Л. И. Бубличенко). При этом заболевании происходит интоксикация организма продуктами гнилостного распада остатков децидуальной оболочки, последа и сгустков крови, задержавшихся в матке и смешанных с лохиями. Процессы разложения вызываются маловирулентными микроорганизмами, поэтому общее состояние больных нарушается мало. Температура повышается на 4—5-й день, не доходя до высоких цифр, пульс не превышает 100 ударов в минуту. В крови бактерии не выявляются. Анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз; в лейкоцитарной формуле — небольшой сдвиг влево, лимфопения; эозинофилы сохранены. Собственно резорбционная лихорадка (febris е resorbtione) длится не более 3—4 дней. Матка почти безболезненная, но находится в состоянии некоторой субинволюции. Выделения из матки обильные, буроватые, с гнилостным запахом. Некоторые авторы относят резорбционную лихорадку к легким формам эндометрита. Лохиометра (lochiometra) — лихорадочное заболевание, развившееся вследствие задержки выделений в матке. Задержка чаще всего бывает на 5—9-й день послеродового периода и зависит от закупорки канала шейки оболочками детского места, сгустками крови и т. п. или от резкого перегиба тела матки. Так как нормальный перегиб матки кпереди, а также сужение канала шейки происходит на 7-е сутки после родов, то в это же время при чрезмерно выраженной антефлексии нередко образуется лохиометра, которая может быть вызвана и загибом матки кзади (ретрофлексия). Образованию ее благоприятствует плохая сократительная способность матки. Начало заболевания — острое. Температура сразу повышается до 39—40° и выше, сопровождается учащением пульса и часто ознобами. Выделение лохий прекращается. Температура держится 1—2 дня, затем критически падает; родильница обильно потеет, после чего она чувствует себя лучше. Одновременно появляются обильные лохиальные выделения — жидкие, гноевидные.  Рисунок: Образование лохиометры вследствие hyperanteflexio uteri (Л. Н. Бубличенко). В разгаре заболевания матка значительно увеличена, плотно-эластической консистенции, неравномерна вследствие значительного растяжения области плацентарной площадки. Перерастянутую лохиями матку можно легко принять за мочевой пузырь, поэтому перед исследованием родильницы необходимо выпустить ей мочу. Лохиометра может наблюдаться как самостоятельное заболевание или присоединиться к резорбционной лихорадке или эндометриту. Лечение состоит в выпрямлении матки.  Рисунок: Выпрямление матки для опорожнения лохиометры (Л. И. Бубличенко). Задержка в полости матки оболочек, кусочков плаценты, кровяных сгустков может вызвать кратковременное прекращение выделений и небольшое повышение температуры. Задержка в матке частей плаценты может вызвать в позднем послеродовом периоде кровотечение, эндометрит и даже септикопиемию. Эндометрит, метроэндометрит (endometritis, metroendometritis) — местный послеродовый воспалительный процесс, поражающий остатки децидуальной оболочки в матке, и частично миометрий. Эти остатки подвергаются гнилостному разложению (endometritis putrida), а патогенные микробы отсюда могут распространиться по кровеносной системе (endometritis septica).  Рисунок: 1 – пуэрперальные язвы на месте разрыва промежности; 2 – пуэрперальный эндометрит и плацентарный полип; 3 – параметрит с локализацией абсцесса над пупартовой связкой; 4 - пуэрперальный эндометрит и кольпит.   Рисунок: 1 - пуэрперальный эндометрит и диффузные остатки плаценты; 2 - пуэрперальный мето-эндометрит и гангренозные остатки плаценты. Эндометрит может быть следствием других общих заболеваний или же возникнуть как самостоятельный процесс. Последний составляет 26% всех послеродовых заболеваний. Патологоанатомические изменения значительны. Матка в состоянии субинволюции, сосуды ее расширены, в них много тромбов, соединительная ткань отечна. Внутренняя поверхность матки покрыта гноевидными и дифтеритическими налетами. Поверхностный слой децидуальной оболочки некротизирован. Под ним слой круглоклеточной инфильтрации толщиной до 0,5 см — грануляционный вал. При септическом эндометрите стрептококки могут проникать через грануляционный вал, при гематогенной инфекции микробы могут проникнуть и в тромбированные вены. Клиническая картина заболевания довольно типична. После инкубационного периода в 1—2 дня, т. е. на 2—3-й день после родов ступенеобразно (наподобие брюшнотифозной) повышается температура. Она держится обычно 5—7 дней. Пульс доходит до 120 ударов в минуту. Общее состояние родильницы средней тяжести, интоксикация выражена больше, чем при резорбционной лихорадке. В крови — умеренный лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле — сдвиг влево до юных форм включительно; эозинофилы не исчезают. При внутреннем исследовании определяется субинволюция и болезненность матки; лохии — гноевидные, тягучие, с гнилостным запахом. Во влагалище и на шейке — явления застоя, налеты, послеродовые язвы. Швы на промежности часто инфицируются и расходятся. Легкие формы эндометрита имеют сходство по течению с резорбционной лихорадкой. Иногда же наблюдаются затяжные формы с субфебрильной температурой в течение 2—4 недель. При переходе инфекции за пределы матки, например при пуэрперальном эндометрите и кольпите, температура дает новый подъем. Тяжелые формы метроэндометрита дают высокую смертность и могут перейти в генерализованный процесс. В этих случаях реактивность организма угнетена, в крови исчезают эозинофилы, отмечаются моноцитопения, гиперлейкоцитоз. В редких случаях наблюдается гангрена матки, или отслаивающий метрит (metritis dissecans), и абсцесс матки. При гангрене из матки отторгаются некротические участки, возникшие вследствие закупорки сосудов; эти оторгнувшиеся ткани сходны с остатками плаценты. При заболевании наблюдается значительная смертность вследствие общей тяжелой интоксикации. Абсцесс матки образуется на месте некротически измененных фиброматозных узлов. Течение заболевания лихорадочное, напоминает пиемию. В единственном случае, который мы наблюдали, была произведена надвлагалищная ампутация матки, закончившаяся выздоровлением больной. В стенке матки был найден осумкованный абсцесс величиною с орех. Профилактика пуэрперальных язв, помимо уже указанных общих мер профилактики послеродовых заболеваний, заключается в тщательном наложении швов на все разрывы промежности, преддверия, влагалища и шейки. Лечение: местно, в области зашитых разрывов, сульфаниламиды или пенициллин (присыпка, орошение); облучение ультрафиолетовыми лучами швов промежности (субэритемная доза) — один раз; при отеке на промежность положить пузырь со льдом; аутогемотерапия по 15—10 мл крови через день, еще лучше инъекции плацентарной крови — по 10 мл. При паракольпитах — после пункции и обнаружения гноя разрез. Профилактика резорбционной лихорадки и лохиометры: правильное ведение родов, особенно третьего периода. При подозрении на задержку частей плаценты — контроль рукой полости матки; осмотр шейки зеркалами для удаления крупных остатков оболочек; осторожный массаж матки для удаления сгустков крови; своевременное опорожнение мочевого пузыря; физические упражнения. Лечение: лед на живот; подкожно 1—2 раза в день прегнантол 1% по 1—2 мл или питуитрин 1 мл в день. Через день внутримышечно — 5—10 мл собственной или плацентарной крови. Внутрь — сульфаниламиды (стрептоцид, сульфодимезин) по 1,0 через 4 часа в течение 3 суток. В более тяжелых случаях назначают пенициллин по 50000—100000 ЕД, через 3 часа внутримышечно до падения температуры. При лохиометрите выяснить причину задержки выделений. При загибе матки кпереди можно пытаться выпрямить ее через брюшную стенку; при ретрофлексии необходимо исправление положения матки через влагалище с подхватыванием дна ее наружной рукой. В случае успеха — из матки немедленно появляются выделения, сама матка сокращается под руками. При закупорке канала шейки необходимо по введении влагалищного зеркала освободить канал корнцангом от остатков оболочек и т. п. Дренаж и промывание матки мы не применяем. Несколько раз мы видели хороший эффект от поясничного новокаинового блока по Сперанскому—Вишневскому (100 мл 0,25% новокаина в околопочечную клетчатку), способствующего сокращению матки. Дальнейшая терапия — как при резорбционной лихорадке. В случае спазма в области внутреннего зева вместо льда и окситоцических средств лучше назначить согревающий компресс на живот и свечи с белладонной и папаверином. Профилактика метроэндометрита совпадает с общей профилактикой пуэрперальных заболеваний. Лечение легких форм эндометрита — строгий постельный режим и покой во избежание продвижения инфекции выше, молочно-растительная диета с обилием витаминов, особенно витамина С (аскорбиновая кислота по 500 мг в сутки). Кроме того, лед на живот, аутогемотерапия или инъекции плацентарной крови по 8—10 мл через день внутримышечно, сульфаниламиды по 1 г через 4 часа; ежедневные инъекции окситоцических средств — прегнантола, эрготина, питуитрина 1—2 мл. В более тяжких случаях или при наличии ознобов к вышеуказанной терапии присоединяют пенициллин по 50 000—100 000 ЕД через 3 часа внутримышечно. Пенициллин полезно сочетать с хлористым кальцием (10% — 10 мл в вену ежедневно или через день). Кроме пенициллина, при тяжких, септических и затяжных эндометритах назначают трансфузии донорской или, лучше, плацентарной крови в малых количествах — по 80—100 мл через день. Лечение гангрены матки (отслаивающего метрита) проводится как лечение септикопиемии. Абсцессы матки требуют хирургического вмешательства (ампутации или экстирпации матки) после подготовки организма антибиотиками и трансфузиями крови. |
Интересное: