|
Послеродовые сальпингиты, не считая гонорейных могут быть вызваны стрептококками, стафилококками, реже — кишечной палочкой, пневмококками. Почти всегда отмечается одностороннее поражение. Сальпингиты возникают чаще после инфицированных выкидышей, реже после родов (встречаются в 6% послеродовых заболеваний). Старые туберкулезные и гонорейные сальпингиты могут обостриться после родов при вторичной инфекции стафилострептококками. Клиническая картина сальпингитов многообразна. Различают катаральный, гнойный сальпингит и обширный гнойник трубы — пиосальпинкс. Катаральные сальпингиты (с серозным или серозно-фибринозным экссудатом) протекают нетяжко, перитонеальные явления выражены слабо, температура повышается на 2—5-й день и не выше 38°, РОЭ не выше 30—40 мм в час. Через влагалище прощупывается увеличенная, с мизинец, извитая болезненная труба. Гнойные сальпингиты сопровождаются обычно температурой выше 39° уже в первые дни заболевания и дают более тяжелую общую картину: РОЭ — 40—70 мм в час, лейкоцитоз около 12 000. При исследовании через влагалище определяют весьма болезненную утолщенную до размеров сосиски, особенно в ампулярной части, трубу; утолщенная часть трубы несколько провисает, но не опускается в дугласово пространство, что характерно для пиосальпинкса. Гной из трубы может попасть в брюшную полость и матку; в случае попаданий гноя в брюшную полость развивается пельвеоперитонит. Пиосальпинкс (pyosalpinx) возникает из сальпингита. Складки трубы почти полностью сглаживаются, фимбриальный конец ее запаивается, узкий канал трубы у матки легко облитерируется, просвет растягивается гнойным экссудатом, и труба постепенно превращается в замкнутый гнойный мешок.  Рисунок: Пиосальпинкс. При пиосальпинксе в острой стадии наблюдаются бурные перитонеальные явления, длительная и высокая лихорадка. Он может глубоко опуститься в дугласово пространство, симулируя гнойный пельвеоперитонит. Общее состояние родильниц в течение многих дней остается тяжким. РОЭ резко ускорена, 60—80 мм в час, лейкоцитоз 12 000—20 000, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пиосальпинкс переходит, как правило, в хроническое заболевание с частыми обострениями. Заболевания яичника, как послеродовые инфекционные заболевания, почти всегда являются вторичными после поражения трубы. В более легких случаях образуются микроабсцессы фолликула или желтого тела, тесно спаянные с трубой, а потому трудно диагностируемые. В тяжелых случаях с многонедельной, с большими ремиссиями, температурой можно диагностировать общий гнойник яичника — пиовариум (pyovarium). Послеродовый пиовариум — тяжелейшее заболевание, приводящее нередко к амилоидному перерождению органов и смерти. При внутреннем исследовании сбоку от матки находят округлую, малоподвижную опухоль; иногда удается прощупать отдельно трубу, что подтверждает диагноз. Во многих случаях, при которых подозревают пиовариум, по истечении нескольких недель можно предположить образование тубоовариального абсцесса. Как и пиовариум, тубоовариальный абсцесс представляет собой большей частью одностороннее заболевание. Этиология всех этих заболеваний может быть установлена путем вакцинодиагностики, по И. Г. Бурлакову, реакцией Борде—Жангу, Фейгеля (для исключения гонореи) и другими способами. Послеродовой экссудативный пельвеоперитонит или периметрит (разница между ними только количественная) может возникнуть, как и предыдущие заболевания, в результате распространения инфекции интраканаликулярным путем (реже — по лимфатическим путям). Чаще всего инфекция попадает в дугласово пространство или полость брюшины малого таза вследствие проникновения сюда воспалительного экссудата через абдоминальное отверстие трубы, а также при прорыве гноя из пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса или пиовариума. Острая стадия периметрита или пельвеоперитонита характеризуется местным отеком тканей с образованием серозного, серофибринозного или гнойного экссудата. Негнойные тазовые перитониты — чаще гонорейного происхождения, гнойные — в большинстве случаев вызваны гноеродными возбудителями. При пельвеоперитоните (а тем более при периметрите), в противоположность разлитому перитониту, местные явления преобладают над общими. Боли внизу живота более резкие, наступают рано, но исчезают довольно быстро. Кроме болей, в начале заболевания наблюдаются тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота, задержка стула. Пульс учащен, но соответствует температуре, ознобов нет. Перитонеальные явления очень резко выражены, локализуются ниже пупка и через несколько дней исчезают. В первые дни заболевания в заднем своде влагалища определяют только резистентность и болезненность; в последующие дни в малом тазу вырисовывается куполообразная опухоль мягковатой консистенции, напрягающая или выпячивающая задний свод. При периметрите эта опухоль меньше и принимает форму язычка или поперечного валика. В обоих случаях границы опухоли уходят кверху и в стороны, причем при периметритах верхняя граница экссудата не поднимается выше уровня дна матки, а при пельвеоперитонитах может дойти почти до пупка. Верхняя граница, образованная спаянными кишечными петлями и сальником, прощупывается неясно, причем перкуторная граница не совпадает с пальпаторной; последняя располагается выше. Выпот смещает матку кпереди и кверху. Параметрит (parametritis) — типичный образец лимфогенной инфекции. Входными воротами этого заболевания у родильниц являются разрывы шейки во время родов или плацентарная площадка. Параметриты вызываются чаще всего стрептококками, реже стафилококками. Гонорейная инфекция, распространяясь интраканаликулярным путем, крайне редко поражает параметрий, доступ к которому лежит через лимфатические пути. Параметриты встречаются чаще после родов, но также после инфицированных выкидышей. Обширные параметриты при дальнейшем распространении могут выйти за пределы околоматочной клетчатки и вызвать воспаление всей тазовой клетчатки — пельвеоцеллюлит. При параметрите обычно поражается околоматочная клетчатка одной стороны, реже — обеих. Выпот богат фибрином, образует плотный, неподвижный инфильтрат, распространяющийся от боковой стенки матки до тазовой. Низко расположенные параметриты доходят до заднебоковых сводов, сглаживая и выпячивая их в сторону влагалища. Высоко расположенные параметриты достигают уровня пупартовой связки и выше. В более редких случаях инфекция может распространиться по задней стенке таза к почке или, вовлекая в процесс слой клетчатки между шейкой матки и мочевым пузырем, вызвать передний параметрит. В случае распространения инфекции кзади, по клетчатке крестцово-маточных связок, может возникнуть также паракольпит. Объективные признаки параметрита типичны: плотный, доходящий до тазовой стенки инфильтрат, не имеющий четких контуров, умеренно болезненный, неподвижный, иммобилизующий матку.  Рисунок: Послеродовой гнойный параметрит. При одностороннем параметрите матка смещена в противоположную сторону, а при двустороннем — она смещается кверху и кпереди, обычно не контурируется отчетливо, так как замурована в инфильтрате. Лихорадочный период при параметрите длится 1—2 недели. При затяжных параметритах образуется временная контрактура соответствующего тазобедренного сустава вследствие вовлечения в процесс m. ileopsoas.  Рисунок: Правосторонний гнойный параметрит, подошедший под m. ileopsoas. Вынужденное положение правого бедра. При тромбофлебитах таза выпот незначителен, но общее состояние родильницы тяжкое, так как параметрит в этих случаях представляет собой метастаз при общей гематогенной инфекции. Иногда (не чаще чем в 25—30%) плотный инфильтрат в каком-нибудь участке размягчается и нагнаивается, образуя гнойный параметрит — флегмону околоматочной или тазовой клетчатки. Прорыв гноя, если гнойник не будет вскрыт, происходит в соседние органы — во влагалище, в прямую кишку, в мочевой пузырь; при нетипичной локализации гнойник вскрывается над пупартовой связкой, через седалищное отверстие кнутри от бедренной кости, у квадратной мышцы, и очень редко — в области пупка. В этих же местах следует вскрывать абсцесс. При отсутствии нагноения выпот длительно и постепенно рассасывается, оставляя после себя в параметрии тяжи и рубцы, приводящие к смещению матки в одноименную сторону. Выздоровление наступает через 3—8 недель. Профилактика послеродовых заболеваний, вышедших за пределы матки, помимо общих мероприятий, заключается также в рациональной терапии легких процессов во избежание перехода их в более тяжелые. Лечение в первые дни острого периода всех видов местных воспалительных процессов — аднекситов, параметритов и тазовых перитонитов — одинаково: полный покой и постельный режим, лед на низ живота, свечи с экстрактом белладонны 0,02 и папаверином 0,04 или промедолом 0,04; при резких болях — морфин под кожу (1% — 1 мл). Одновременно можно начать лечение сульфаниламидами по 1,0—4—6 раз в сутки и пенициллином по 50 000—100 000 ЕД через 3 часа внутримышечно до падения температуры. При экссудативных процессах — хлористый кальций 10% 8—10 мл внутривенно через день; глюкоза подкожно (5% 350—500 мл), путем капельных клизм (та же пропись) или внутривенно (40% 25—50 мл). При тяжелых и затяжных процессах назначают также трансфузии крови по 80—150 мл через день, два или три раза или даже больше в зависимости от общего состояния. После снижения температуры и замедления РОЭ — аутогемотерапия 8—10 мл или инъекции плацентарной крови в мышцу 10—15 мл через день; облучение живота ультрафиолетовыми лучами (при тромбофлебите таза применять нельзя); клизмочка из хлористого кальция 5% 50 мл. Во всех случаях — обильное насыщение препаратами витаминов С, группы В, А и D. В случаях больших и затяжных экссудативных процессов мы проводим лечение «триадой»: 1) вначале пиявки на низ живота; 2) после снижения температуры — инъекции плацентарной крови; 3) заканчиваем лечение парафинотерапией (аппликации на низ живота). При гнойных пельвеоперитонитах, периметритах и параметритах — вскрытие заднего свода (colpotomia posterior). Если гнойник вскрылся в брюшную полость, показана немедленная лапаротомия. При пиосальпинксах полезны пункции через задний свод с отсасыванием гноя и введением в полость гнойника антибиотиков. Долечивание производится в гинекологических стационарах и на грязевых курортах. |
Интересное: