|
Послеродовые инфекционные заболевания вызываются анаэробами и аэробами. По Бубличенко, у 66,1% больных послеродовыми заболеваниями был обнаружен стрептококк, а в 12,8% — стафилококк; по С. Б. Рафалькесу, стрептококк был найден в 34,1%, стафилококк в 4,8%, смешанная инфекция — в 60%, кишечная палочка — в 0,6%, единичные микробы различного вида — в 0,5%. Стрептококк, а иногда стафилококк, находимые при пуэрперальном сепсисе, часто имеют гемолитические свойства. Независимо от своих культуральных свойств, микроорганизмы под влиянием благоприятных для них условий внешней среды, а также при угнетении защитных функций макроорганизма (например, у родильниц при большой кровопотере, затяжных родах и т. д.) могут из неактивных стать весьма вирулентными. Таким образом, изменчивость микроорганизмов, доказанная русскими учеными, для клиники послеродовых заболеваний имеет большое значение. Различают эндогенную и экзогенную инфекции. Эндогенная инфекция может развиться в организме беременной или роженицы из очаговой, например, при хронических гнойных процессах в миндалинах, среднем ухе, зубах, придаточных полостях носа, железах, аппендиксе, трубах. В некоторых случаях эндогенная инфекция может быть в течение длительного времени латентной, но под влиянием тех или иных причин перейти в активную форму. Распространившись по кровеносному руслу, бактерии размножаются на подготовленной почве — послеродовой матке, находящейся в стадии реактивного воспаления; здесь для развития микроорганизмов имеются оптимальные условия. Экзогенная инфекция имеет гораздо большее практическое значение, так как известно, что при переносе бактерий из одного организма в другой они часто повышают свою вирулентность. Экзогенная инфекция может быть передана роженице капельным путем или посредством рук, инструментов и пр. Капельная инфекция возможна при кашле, чихании, разговоре в тех случаях, когда окружающие роженицу лица больны гриппом, ангиной, у них имеются кариозные зубы и т. д. А. А. Смородинцев и Л. И, Бубличенко доказали, что экзогенная инфекция передается в основном капельным путем. Другой путь внедрения экзогенной инфекции — позднее половое сношение — незадолго до родов. В родах, в редких случаях, инфекция может быть занесена руками акушера, особенно при загрязнении рук гноем (панариций, незажившие раны, ссадины и пр.). Ссадины и трещины на половых путях, происшедшие в родах, увеличивают опасность проникновения инфекции после родов. Длительный безводный период также повышает процент послеродовых заболеваний. Для развития более поздних форм послеродовой инфекции большое значение имеют остатки плацентарной ткани в матке и плацентарные полипы. Входными воротами для проникновения инфекции, как уже было сказано, являются ссадины и трещины вульвы, влагалища и шейки матки, а также плацентарная площадка, представляющая сплошную раневую поверхность. Пути распространения инфекции могут быть различными; 1) поверхностное распространение, когда инфекция ограничивается, например, небольшой зоной вокруг травмированного участка тканей и не проникает вглубь. Это возможно при хорошей сопротивляемости организма родильницы; 2) путем распространения по лимфатическим путям и межклеточным пространствам инфекция проникает в глубь тканей; это происходит при недостаточной сопротивляемости организма. Типичный пример такой (не генерализованной) лимфогенной инфекции — послеродовые или послеабортные параметриты; 3) гематогенный путь, когда инфекция разносится по всему организму; 4) каналикулярный путь — инфекция из канала шейки матки переходит в полость ее, трубы и на брюшину.  Рисунок: Распространение инфекции (штриховка) по лимфатическим путям в сосудистую сеть.  Рисунок: Распространение инфекции по венозной сети. Этот путь характерен для распространения гонорейной инфекции. Послеродовая инфекция распространяется гематогенным путем — в 36%, каналикулярным и гематогенным путями одновременно — в 21%, только каналикулярным — в 14%, лимфогенным — в 11 % и несколькими путями — через трубы, кровь и лимфу — в 9%. Условия внешней среды, влияние центральной и вегетативной нервной системы, физиологическое состояние организма и защитные свойства его, все это обусловливает сопротивляемость организма, а следовательно, и самую возможность возникновения послеродового заболевания, а также тяжесть его течения. Поэтому отрицательные эмоции, особенно длительно действующие, перенесенные до родов тяжелые инфекционные заболевания, недостаток витаминов и тому подобные факторы понижают устойчивость организма к инфекции. Говоря о местных защитных факторах организма беременной и роженицы, следует остановиться на следующем. В нормальных условиях тканевая жидкость влагалища, содержащая молочную кислоту, имеет бактерицидные свойства (самоочищение влагалища), ибо молочная кислота подавляет жизнедеятельность бактерий уже в 0,5% растворе. Проникновению бактерий в полость матки препятствует слизистая пробка, которая закрывает наружный зев до момента родов. Бактериальная загрязненность канала шейки матки у беременных и рожениц уменьшается в направлении от наружного зева к внутреннему; полость матки при нормальных родах — стерильна.  Рисунок: Бактериальная загрязненность шейки матки у рожениц. а – у перворожениц; б – у рожавших: I – зона наибольшей загрязненности; II – зона средней загрязненности; III – зона практически стерильная. Во время родов влагалище механически очищается током околоплодных вод. Лохии первых дней послеродового периода, благодаря их биохимическим, биологическим и фагоцитарным свойствам, обладают способностью задерживать развитие бактерий. С 4-го дня после родов в матке образуется мощный грануляционный вал, сменяющийся после 10—12-го дня регенерированным эпителием. Устойчивость организма к инфекции повышается при рациональной подготовке его во время беременности диетой, физкультурными упражнениями, устранением имеющихся очагов инфекции, например гнойных пробок в области миндалин, кариозных зубов и т. п. О процессе развития послеродовой инфекции известно мало. Бактерии, попадая в организм и повышая чувствительность его, приводят отдельные органы в состояние гиперергии. Поступающие новые порции микробов определяют ту или иную клиническую форму послеродового заболевания. Возбудители инфекции, действуя на нервную систему как раздражитель, могут вызвать трофические изменения в тканях и тем самым подготовить почву для местной послеродовой инфекции. Доказана также зависимость течения инфекционного процесса в матке и придатках от состояния центральной нервной системы и от баланса половых гормонов. Биологические реакции организма родильницы (изменение обмена веществ, состава крови и пр.) на внедрение инфекции весьма многообразны; они соответствуют патологоанатомическим изменениям в тканях и органах. Клинически эти реакции проявляются в повышении температуры, ознобах, учащении пульса, расстройстве функций различных органов. Реакции эти очень разнообразны также по интенсивности и качеству. Так, в плазме крови погибающих от сепсиса родильниц наблюдалось значительное повышение фибриногена, у длительно болевших — падение альбуминов. Количество фибриногена при легких послеродовых заболеваниях доходит до 0,14%, при заболеваниях средней тяжести — до 0,17%, при общих тяжких — до 0,21%. Количество общего азота увеличивается, остаточного — уменьшается. Отмечается низкий уровень сахара в крови; количество молочной кислоты, наоборот, повышено, что свидетельствует об ацидозе. Если содержание молочной кислоты понижается, а щелочной резерв повышается, то наступает выздоровление. В минеральном обмене отмечается понижение кальция и увеличение калия. Изменение окислительно-восстановительных процессов при тяжелых формах сепсиса выражается в падении глютатиона, осуществляющего в организме функцию окислительного фермента. Существенно изменяются при возникновении послеродового заболевания морфологические особенности крови и РОЭ. По А. Э. Мандельштаму, ускорение РОЭ в начале послеродового периода служит предвестником пуэрперального заболевания. По нашим наблюдениям, при определении РОЭ по шестимоментному способу (через 15 мин. на протяжении 1½ часов), наивысшая степень ускорения при сепсисе падает на первый период; скорость оседания эритроцитов при этом достигает 70—80 мм.  Рисунок: Шестимоментный метод определения РОЭ, день болезни седьмой. 1 – Endometritis (septica) post partum; 2 – Endometritis et adnexit. post. partum. Наиболее характерен при послеродовой инфекции регенеративный сдвиг в картине белой крови. Число нейтрофилов увеличивается, появляются юные формы и миелоциты, число лимфоцитов снижается; в особо тяжелых случаях исчезают эозинофилы, уменьшается число моноцитов, общий лейкоцитоз значительно возрастает. Количество гемоглобина резко падает. |
Интересное: