При первых признаках кровотечения из матки при неотделившемся еще последе, прежде всего, убеждаются, не переполнен ли мочевой пузырь. Если переполнен, его немедленно опорожняют катетером. При продолжающемся кровотечении, если послед отделился, но остается в полости матки, пытаются удалить его. Если имеется «приращение» плаценты, надо немедленно приступить к ручному удалению ее. Если во время подготовки к этому вмешательству продолжается кровотечение, то нужно прижать рукой аорту.
Наиболее частая причина гипотонического кровотечения после отхождения последа — задержка в матке остатков плаценты или добавочной дольки, препятствующих полной ретракции матки.
Более редки гипотонические кровотечения без остатков в матке кусочков плацентарной ткани. Первая помощь — ручное прижатие аорты.
Первая по схеме мера борьбы с гипотоническим кровотечением — массаж матки через брюшные покровы. Его нужно начинать с осторожного щекотания пальцами области дна матки, постепенно переходя к методическим растираниям и, наконец, осторожному выжиманию сгустков крови из ее полости. Грубый массаж с быстрым выжиманием содержимого матки ведет к немедленному расслаблению мышц и кровотечению. Процедура занимает около 5 минут. Если кровотечение возобновилось, снова пережимают аорту или накладывают метрогемостат Роговина.
Когда матка сократилась и освободилась от сгустков, ее нужно продолжать массировать в течение 5—10 минут до полной ретракции мускулатуры.
Одновременно с массажем вводят подкожно 2 мл эрготина или 1—2 мл питуитрина, или 5 мл 3% пахикарпина внутримышечно в толщу шейки матки, что не представляет затруднений, так как при зияющей половой щели легко найти переднюю губу и подхватить ее (без зеркала) пулевыми щипцами.
Г. А. Бакшт рекомендует дополнительно внутривенное введение аскорбиновой кислоты (500—1000 мг), что мы применяем постоянно.
Если массаж и питуитрин (эрготин) не дали эффекта, необходимо произвести обследование полости матки рукой.
Если кровотечение было вызвано плацентарными остатками, то после удаления их из полости матки оно быстро останавливается. Если же при ручном обследовании ничего в матке не было обнаружено, а кровотечение продолжается, то, очевидно, имеется «чистая» гипотония матки, борьба с которой сложнее и продолжительнее.
В этих случаях для остановки кровотечения обнажают шейку матки зеркалами, раскрывают ее двумя парами пулевых щипцов и длинным анатомическим пинцетом вводят в полость матки, предварительно освобожденную от сгустков, эфирный тампон на 5—10 минут. Если матка сократилась, тампон извлекают, причем при положительном эффекте ощущается сопротивление от сокращения внутреннего зева.
После извлечения тампона, не снимая пулевых щипцов, вводят в толщу шейки повторно 1—2 мл питуитрина или 5 мл 3% пахикарпина. На живот кладут пузырь со льдом; внутрь дают горячий, сладкий и крепкий чай или натуральный кофе. Внутривенно капельным способом вводят очень медленно 1 мл окситоцина, растворенного в 300 мл 5% глюкозы.
При отсутствии эффекта от эфирного тампона и питуитрина для остановки гипотонического кровотечения можно прибегнуть к комбинированным механическим приемам, к которым относятся прижатие матки к лонному сочленению, ниже описанные способы Г. Г. Гентера, Пискачека и др. Прижатие матки к лону состоит в том, что матку сильно перегибают через край симфиза полотенцем или бинтом, перекинутым через живот, и фиксируют в таком положении на необходимое время. Дополнительный прием, по Рачинскому, сводится к тому, что во влагалище вводят тампон, рукой широко захватывают большие губы и вдавливают их во влагалище. Через несколько минут, в случае удачи, матка реагирует сильными сокращениями и кровотечение прекращается.
При способе Г. Г. Гентера родильницу укладывают в положение по Тренделенбургу. Указательным и большим пальцем захватывают нижний сегмент матки, сжимают его, оттягивают кверху и одновременно прижимают к позвоночнику. Для усиления эффекта другой рукой массируют матку. Этот прием ведет к надежному пережатию вытянутых маточных сосудов. Удерживать в таком положении матку следует в течение 5—15 минут, до окончательной остановки кровотечения и полного сокращения матки.

Рисунок: Прижатие матки к лону для остановки гипотонического кровотечения.

Рисунок: Способ Гентера при гипотонических кровотечениях.

Способ Пискачека: одной рукой сжимают нижний сегмент матки через брюшную стенку, стараясь пережать маточные артерии, а другой, обхватывающей дно и тело матки, массируют ее.
Кроме этих способов, можно упомянуть и о способе пережатия нижнего сегмента матки внутренней рукой при одновременном сгибании матки кпереди наружной рукой. Целесообразен также способ прижатия матки к лону наложением давящей повязки поверх скатки из полотенца, как это изображено на рисунке.

Рисунок: Давящая повязка при гипотонических кровотечениях: а – укладка скатки из полотенца; б – наложение давящей повязки поверх скатки.

В тяжелых случаях, когда описанные способы не останавливают кровотечения, можно прибегнуть к защемлению параметриев или перевязке маточных артерий через влагалище, после чего, в случае неудачи, остается только экстирпация послеродовой матки.
Целесообразность применения экстирпации послеродовой матки у резко анемизированных больных многими акушерами ставится под сомнение. Поэтому действия акушера должны сводиться к тому, чтобы быстро испытать перечисленные приемы, могущие остановить кровотечение, не допустив значительной анемизации больных. Если же все приемы окажутся неэффективными, но родильница не будет резко анемизирована или кровопотеря будет компенсирована трансфузией крови,— можно приступить к экстирпации матки. При истинном приращении плаценты экстирпация необходима безусловно.
Таким образом, все описанные способы борьбы с гипотоническим кровотечением можно свести в следующую схему:
I. При неотделившемся последе (в последовом периоде).
1 Опорожнение мочевого пузыря.
2 Приемы Абуладзе, Гентера для удаления последа.
3 Выжимание последа по Лазаревичу—Креде (в крайнем случае).
4 Выжимание последа по Креде под наркозом.
5 Ручное отделение последа.
II. После отхождения последа (в раннем пуэрперии).
Первая помощь — ручное прижатие аорты.
1. Массаж матки.
2. Питуитрин в шейку матки; внутривенное введение 500—800 мг аскорбиновой кислоты.
3. Ручное обследование полости матки.
4. Эфирный тампон в матку.
5. Комбинированные приемы прижатия матки к лону, способы Гентера, Пискачека.
6. Защемление параметриев или перевязка a. a. uterinae через влагалище, по Зяблову—Демичеву.
7. Экстирпация послеродовой матки.

14-05-2013, 14:24

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.