Показанием для вмешательства чаще всего (почти в 90%) является начавшееся кровотечение, значительно реже (в 10%) — сама задержка плаценты, хотя кровотечения нет.
Чем дольше остается в матке послед, тем выше процент послеродовой заболеваемости. Поэтому, как сказано выше, не следует ждать выделения его более 1½—2 часов, даже при отсутствии кровотечения.
Для опорожнения матки последовательно применяются приемы, о которых мы также уже говорили: прием Д. А. Абуладзе, прием Г. Г. Гентера, выжимание последа по Лазаревичу—Креде (осторожно!), выжимание по Креде под наркозом, ручное отделение последа.
В. Г. Чахава предложил комплексный способ выжимания последа: обеими руками собирают в складку брюшную стенку по средней линии, как при способе Абуладзе, и одновременно надавливают кулаком на дно матки.

Рисунок: Выжимание последа по Чахава.

По М. В. Елкину и Г. Г. Гентеру, акушер становится между разведенными ногами роженицы, массирует матку, захватывает обеими руками дно ее и выжимает послед на себя. Г. А. Бакшт и мы являемся сторонниками этого метода для некоторых случаев (двойни).

Рисунок: Выжимание последа по Елкину-Гентеру.

Способ Лазаревича—Креде и его критика. Обычно после 1—3 выжиманий послед выходит из половой щели. Важно, чтобы рука обхватила ту часть дна, которая содержит плаценту; в тех случаях, когда плацента прикреплена в маточном роге, надо обхватить этот рог и выжимать его по направлению полости матки.
Применение в акушерской практике способа выжимания последа по Лазаревичу—Креде встречает серьезные возражения.

Рисунок: Выжимание последа по Лазаревичу-Креде. а – послед во влагалище; б – послед рождается.

Так, по Сазонову, в результате применения этого способа, бывают послеродовые параметриты и аднекситы. Кроме того, выжимание последа наносит травму последу, что может привести к отрыву и задержке в матке отдельных долек или частей плацентарной ткани. По В. Ф. Киселеву, этот способ увеличивает послеродовую заболеваемость. Мы применяем выжимание последа по Лазаревичу—Креде лишь в крайних случаях и весьма осторожно.
Способ Креде с дачей наркоза. При частичных спазмах матки, при ущемлении плаценты в углу ее у женщин, оказывающих сопротивление при захватывании матки рукой, приходится применять выжимание последа под наркозом, так как наркоз расслабляет спазм матки: при этом наркоз не должен быть продолжительным, а выжимание следует производить осторожно.
Отделение плаценты или ее частей рукой (separatio placentae manualis). Отделение плаценты рукой — одно из крайних мероприятий, предпринимаемых для удаления из матки последа или его частей. По поводу опасности этой операции среди акушеров не существует единого мнения. Так, М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир считают эту операцию одной из опаснейших в акушерстве в смысле возможности инфекции из-за близкого контакта руки с обнаженными сосудами полости матки. По мнению Тимофеева и др., операция ручного отделения плаценты при надлежащей технике и тщательной асептике не может считаться особенно опасной. В наших 170 случаях отделение плаценты рукой с предварительной тщательной обработкой наружных гениталий и преддверия и введением после операции на 5 минут в матку эфирного тампона не наблюдалось ни одного смертного случая, а процент заболеваемости был очень низким.
Операцию отделения плаценты рукой большинство акушеров производит под общим наркозом, исходя из необходимости расслабить матку перед введением в нее руки. Однако некоторые авторы (Драве-Морова) проводят эту операцию без наркоза, не желая снижать нормальный тонус матки; последний необходим для хорошего сокращения матки после родов, полного закрытия сосудов ее и выжимания крупных тромбов, что уменьшает опасность послеродовой инфекции. Мы всегда производим эту операцию под легким «акушерским» наркозом.
Техника ручного отделения плаценты. Наружные половые части обмывают мягкой щеткой с мылом. Вход и преддверие влагалища тщательно протирают ватными шариками, смоченными в 1% растворе хлорамина. Конусовидно сложенной правой рукой акушер входит во влагалище и далее в матку. Иногда рука встречает сопротивление у внутреннего зева, которое должно быть осторожно преодолено. Левой рукой надавливают на дно матки, приближая его к внутренней руке. Внутренняя рука акушера должна «попасть в слой» между плацентой и стенкой матки и постепенно отслаивать плаценту от матки. Когда вся плацента отделена, ее захватывают ладонью с материнской стороны и низводят во влагалище. Помощник в это время потягивает за пуповину; это же может сделать и сам хирург, так как с момента отделения плаценты его левая рука освобождается.

Рисунок: Ручное отделение плаценты. Рука, сложенная конусовидно, проходит через ретракционное кольцо.

Рисунок: Ручное отделение плаценты. Препятствие у внутреннего зева (матки в виде песочных часов): 1 – наружный зев; 2 – внутренний зев.

Рисунок: Ручное отделение плаценты. Наружная рука приближает дно матки к внутренней руке.

Основная масса последа, таким образом, удалена. Не вынимая из матки правой руки, проверяют ею всю полость матки, захватывают небольшие остатки плаценты и кровяные сгустки и удаляют их одновременно с извлечением руки.
После удаления последа рукой в полость матки на 3—5 минут вводят марлевый тампон длиной 0,75 м, смоченный (в стаканчике) эфиром или спиртом. После этого матка обычно хорошо сокращается. Усилить ее сокращение можно также вспрыскиванием в шейку матки питуитрина или 3% пахикарпина. Введение эфирного тампона имеет большое профилактическое значение в смысле снижения послеродовых заболеваний; с этой же целью рекомендуют вводить в полость матки пенициллин 200—300 тыс. ЕД.
Мы уже говорили о том, что изредка наблюдаются случаи весьма интимного приращения плаценты (placenta accreta) или еще хуже — шеечного приращения плаценты (placenta accreta cervicalis). В этих случаях, сопровождающихся сильнейшим кровотечением, отделение плаценты рукой невозможно, и приходится решаться на экстирпацию послеродовой матки.
Для профилактики заболеваний после введения руки в матку Л. Л. Окинчиц предложил пользоваться рукавом из тонкой ткани, смоченной лизоформом. Рукав надевают на кисть и предплечье, причем нижнее отверстие рукава зажимают пальцами. В таком виде руку вводят во влагалище до зева, и только тогда выпускают конец рукава. С этого момента помощник придерживает рукав за его верхний (наружный) край, а хирург продвигает кисть своей руки далее в матку. Таким образом, кисть руки вводят в матку обеззараженной.

Рисунок: Применение рукава Л. Л. Окинчица при ручном отделении плаценты.

По Ямпольскому, при пользовании рукавом Л. Л. Окинчица материнскую заболеваемость удалось снизить почти в два раза.
Некоторые акушеры (А. М. Ольшанецкий. И. Ф. Жорданиа) рекомендуют низводить шейку матки четырьмя пулевыми щипцами до половой щели и тогда вводить руку в полость матки, минуя влагалище.
Выскабливание послеродовой матки. К. М. Фигурнов и др. рекомендуют при подозрении на наличие в матке остатков последа производить инструментальный контроль — выскабливание послеродовой матки. Некоторые авторы (Ф. А. Макарьев, Л. И. Рахманчик) ставят более широкие показания к выскабливанию матки после родов: малейшие дефекты плаценты, шероховатые и мятые места на материнской поверхности плаценты, сомнения в ее целости, длительные обильные кровотечения и пр.
При выскабливании послеродовой матки опасность внесения инфекции меньше, но увеличивается опасность прободения ее инструментом, даже крупной, не острой кюреткой. В ряде случаев кюретка скользит по плацентарным остаткам, не отделяя их из-за податливости стенок матки. Поэтому, не отказываясь от этой операции, мы полагаем, что широко распространяться она не должна, а начинающему врачу без руководства опытного акушера к ней вообще не следует прибегать.

14-05-2013, 14:19

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.