» » » Вторичная слабость схваток
Акушерство » Аномалии изгоняющих сил

Вторичная слабость схваток

Вторичная слабость родовых схваток (debilitas dolorum secundaria, lassitudo, exhaustio uteri) развивается после периода энергичной родовой деятельности и наступает в результате переутомления и истощения сократительной способности мускулатуры матки.
Причины. Вторичная слабость схваток может встретиться как в первом, так и во втором периоде родов, но чаще в последнем, когда от роженицы требуются усилия для выработки потужной деятельности. Вторичная слабость наступает нередко в конце периода раскрытия или в начале периода изгнания.
Вторичная слабость схваток бывает при затянувшихся родах, при значительных препятствиях со стороны костного таза, ригидности и стеноза зева, смещения зева кзади, плотности оболочек плодного пузыря, а также при несоответствии между тазом матери и головкой плода, зависящем от аномалии строения таза или от неправильного положения и предлежания плода. Поэтому нередки случаи вторичной слабости при гидроцефалии, переднетеменном, лицевом, лобном предлежании, поперечных положениях, асинклитических вставлениях, высоком прямом и низком поперечном стоянии головки. Кроме того, как об этом уже говорилось, рефлекторно вторичная слабость схваток может быть вызвана переполнением мочевого пузыря или кишечника. Поздний разрыв плодного пузыря также нередкая причина замедления родов и вторичного ослабления схваток. Наконец, как и при первичной слабости, вторичная слабость схваток может зависеть от септической инфекции матери, гнилостного разложения плода, оболочек и вод, децидуального эндометрита, и т. п.; в этих случаях отравленная токсинами мускулатура матки теряет свою нормальную сократительную способность, становится мало возбудимой.
Вторичная слабость схваток развивается иногда при неумелом обезболивании родов. Большие дозы наркотиков понижают возбудимость матки и ведут к ослаблению схваток. Это особенно относится к таким обезболивающим роды средствам, как скополамин, пирамидон; такое же угнетающее действие на схватки могут оказать большие дозы хинина.
В тех случаях, когда матка долго, сильно и безрезультатно сокращается (например, при узком тазе), снижается возбудимость подкорковых центров и спинного мозга. Вследствие этого постепенно понижается тонус мышцы матки и ослабляются схватки; при этом «нормальный механизм раздражения и полноценной реакции нервно-мышечного аппарата матки нарушается».
Клиническая картина и осложнения. Вторичная слабость схваток, как уже было сказано, развивается после более или менее выраженного периода энергичной родовой деятельности. Правильные и энергичные вначале схватки постепенно ослабевают, амплитуда их уменьшается, продолжительность укорачивается, ритм замедляется; нередко наступает полное прекращение схваток на более или менее длительный срок. Возбудимость мышцы при этом резко понижается, и в ответ на возбуждение (механическое, термическое, медикаментозное) матка способна реагировать лишь слабыми и краткими сокращениями и, в конце концов, перестает реагировать совершенно. В некоторых случаях для преодоления значительных препятствий в родах полый мускул матки проделывает большую работу и достигает максимальной ретракции, в то время как большая часть плода оказывается расположенной в перерастянутом нижнем сегменте. Оттянутая назад мускулатура дна и тела матки собирается в небольшой плотный ком, а сокращения матки становятся слабыми и редкими.
Встречающееся иногда при родах значительное смещение наружного зева кзади в течение длительного времени препятствует поступательному движению плода при постепенном ослаблении схваток после энергичной родовой деятельности. Центрирование зева по Р. В. Кипарскому может быстро устранить это препятствие.
Средняя продолжительность родов при вторичной слабости схваток для перворожениц составляла, по нашим данным, 30 час. 12 мин., для повторнородящих — 26 час. 20 мин. В последние годы нам удалось значительно (на 40%) сократить длительность родов при вторичной слабости схваток благодаря внедрению новейших методов терапии, отраженных в нижеприведенных схемах Б, В и Г терапии затяжных родов.
Вторичная слабость схваток гораздо опаснее первичной из-за возможности более быстрого возникновения инфекции у матери и наступления асфиксии у плода, так как вторичная слабость наступает обычно после отхождения вод и при значительной ретракции мышцы матки, угрожающей плоду асфиксией. Длительный безводный промежуток способствует возникновению послеродовой инфекции у матери. Случаи вторичной слабости схваток гораздо чаще, чем первичной, заканчиваются оперативным вмешательством.
Терапия вторичной слабости схваток, как и первичной, должна начинаться с успокоения роженицы; необходимо убедить ее в том, что временное ослабление или прекращение схваток восстановит нормальную деятельность матки и роды закончатся вполне благополучно.
Если общее состояние сил у роженицы удовлетворительное и можно предположить, что маточная мышца не исчерпала своей энергии, — следует начать терапию с рационального применения возбуждающих матку (окситоцических) средств, а также обильно вводить глюкозу и другие сахаристые вещества, нужные для обменных процессов в мышце матки. Следует также опорожнить пузырь и, если нужно, кишечник. Из медикаментов назначают хинин (акрихин), прозерин, а также глюкозу (можно с хлористым кальцием по В. Н. Хмелевскому), в дозах, как при первичной слабости схваток.
Напротив, если роженица переутомлена, провела бессонную ночь, если матка плохо реагирует на пробный массаж дна ее, то следует предоставить роженице отдых. Для стимуляции схваток в конце первого периода родов или для усиления потуг во втором, а также для возбуждения сердцебиения плода, мы применяем фенамин по 10—12 мг однократно. Этот препарат, действуя через центральную нервную систему, возбуждает схватки и потуги, особенно при вторичном их ослаблении и улучшает сердцебиение плода. В конце первого (или во втором) периода родов можно также назначать питуитрин; после отхождения вод действие его усиливается. При вторичной слабости питуитрин действует значительно сильнее, чем при первичной; у многорожавших эффект от питуитрина лучше, чем у первородящих. Назначение питуитрина, как правило, сокращает продолжительность родов при вторичной слабости схваток. Сочетание питуитрина с фолликулином (синестролом) весьма целесообразно, однако в практике трудно предугадать наступление вторичной слабости, а назначение фолликулина при уже наступившей вторичной слабости имеет смысл только тогда, когда по степени раскрытия зева можно предположить, что роды окончатся нескоро. Если же роды должны закончиться скоро, то назначать фолликулин нецелесообразно, так как для проявления действия его требуется несколько часов. В этих случаях целесообразно использовать метод Беккермана-Тимошенко.
При большом переутомлении роженицы назначают морфин (0,01—0,015) подкожно или пантопон. Морфин создает искусственное охранительное торможение коры головного мозга. После нескольких часов отдыха роженицы в результате действия морфина вновь усиливается и регулируется ритм родовой деятельности, и роды могут закончиться самопроизвольно.
Медикаментозная и гормональная терапия для лечения вторичной слабости схваток (и для ускорения второго периода родов) может быть применена только после исключения всех механических препятствий к окончанию родов (узкий таз, неправильное положение плода), при этом должны быть учтены состояние психики и силы роженицы, а также функциональное состояние мускулатуры матки.
При вторичной слабости схваток наблюдается большая частота неизбежных оперативных пособий. Почти у 30% рожениц были применены перинео-эпизиотомии; наложены щипцы или вакуум-экстрактор у 20%; абдоминальное кесарское сечение произведено у 16% рожениц. Ценой этого вмешательства было достигнуто в некоторых случаях спасение жизни младенцев. В последовом периоде часты еще операции ручного отделения плаценты (9%). При этом если операции по поводу первичной или вторичной слабости схваток предпринимались при родах, длившихся более 48 часов, заболеваемость родильниц была в 3—5 раз чаще, чем в случаях, когда оперативное родоразрешение было произведено ранее истечения этого срока.
Комбинация первичной и вторичной слабости схваток. Из 746 учтенных нами больных со слабостью родовой деятельности рожениц с комбинацией первичная и вторичная слабость было 70, из них первородящих 61, рожавших только 9.
Преждевременные роды отмечены у 2 перворожениц, переношенная беременность — у 4. Первородящих в возрасте свыше 30 лет было 13.
Средняя продолжительность родов при первичной и вторичной слабости схваток составила 41 час 06 мин., для перворожениц — 41 час 15 мин. и рожавших — 38 часов 10 мин. По сравнению с длительностью родов при первичной (33—20 часов) и вторичной (31—27 часов) слабости продолжительность родов у рожениц с комбинацией первичной и вторичной слабости является наибольшей.
При комбинации первичной и вторичной слабости схваток в последовом и послеродовом периодах учащались кровотечения (12,9%). Заметно возрос процент послеродовых заболеваний. Очень увеличен процент угрожающей внутриутробной асфиксии (21) и асфиксии новорожденных (10). Также увеличено число плодов, погибших интранатально. Одна из причин этих неудовлетворительных акушерских показателей — большая длительность родов.
С целью борьбы с первичной и вторичной слабостью схваток у всех 70 рожениц была проведена стимуляция родов: у 40 рожениц — 1 раз, у 26 — 2, у 3 — 3, у 1 — 4 раза. При комбинированной слабости схваток чаше производилось рассечение промежности (в 34,3% против 29% при вторичной слабости схваток); то же в отношении ручного отделения плаценты.
  28-04-2013, 08:25