Первичной слабостью схваток (debilitas dolorum primaria, inertio uteri, hypodynamia) называют недостаточно сильные и неэффективные схватки с самого начала родов. Первичная слабость схваток наблюдается в 3—8% всех родов.
Причины, вызывающие первичную слабость схваток: 1) расстройства регуляции сокращений матки, 2) общие заболевания и 3) пороки развития и заболевания половых органов.
К расстройствам регуляции сокращений матки, вызывающим первичную слабость схваток, можно отнести: недостаточную возбудимость центров подкорки и недостаточность рефлекторной возбудимости спинного мозга, пониженную деятельность холинергических систем, слабую возбудимость нервно-мышечного аппарата матки, недостаточное раздражение барорецепторов и механорецепторов матки, недостаточное раздражение нервных окончаний и ганглиозных клеток шейки матки, отсутствие нужных высокоактивных фракций эстрогенного гормона, нормальной продукции ацетилхолина и других медиаторов и т. д.
Г. Г. Хечинашвили, изучая рецепцию матки методом плетизмографии в сочетании с наружной гистерографией, нашел, что при слабости схваток вместо прессорных сосудистых реакций наблюдаются депрессорные (в ответ на безболезненные раздражения матки). Психогенные факторы (отрицательные эмоции) также нередко являются причиной заторможения сократительной деятельности матки.
К общим заболеваниям, вызывающим первичную слабость схваток, относятся тяжелые, истощающие болезни (сердечные декомпенсации, деструктивные формы легочного туберкулеза, тяжелые поражения почек, печени, скелета и пр.). К этой же группе причин можно отнести острые инфекции, развившиеся незадолго до родов и приведшие к быстрому общему истощению беременной. Особое место занимает малярия, являющаяся до недавнего времени частой причиной слабости схваток в родах и послеродовых гипотонических кровотечений. В результате хронической интоксикации при малярии возникает интоксикация мышц матки, причем родовая деятельность замедляется, периоды раскрытия и изгнания удлиняются и затягиваются на 5—6 дней.
В настоящее время малярия ликвидирована, поэтому слабость схваток в связи с этим заболеванием наблюдается крайне редко. Перенесенные аборты также считают причиной наступления слабости родовых схваток. Аборты способствуют ослаблению родовой деятельности и замедлению обратной инволюции матки в послеродовом периоде; в этих случаях продолжительность родов значительно увеличивается (свыше двух суток в 12,5%).
Помимо общих заболеваний, причинами слабости схваток могут быть пороки развития и заболевания половых органов. К этой группе причин можно отнести инфантилизм. Как общий инфантилизм, так и инфантилизм половых органов — одна из наиболее частых причин первичной слабости схваток. При нерезкой степени инфантилизма слабость схваток может выявиться только при первых родах; при следующих — схватки могут быть вполне нормальными. Инфантилизм может заключаться в слабости развития самой мышцы и в дефектах ее иннервации. К инфантильности матки (сюда следует относить гипопластическую и собственно инфантильную матку) близки некоторые пороки развития ее; последние могут быть местной причиной слабости схваток в первом периоде родов.
Различные формы двурогости матки (uterus septus, uterus arcuatus и т. п.) также могут вызывать слабость схваток. Опухоли матки — фибромиома, рак шейки — также нередко могут быть причиной слабых схваток в родах. В таких случаях истонченная, нафаршированная множественными фиброматозными узлами мышца матки не может правильно сокращаться с самого начала родов.
Слабость схваток вызывают также перенесенные воспалительные (особенно гонорейные) и септические заболевания матки, частые и тяжелые роды, особенно оперативные, «ригидность» шейки матки и промежности у старых перворожениц и т. п. В этих случаях можно думать о значительном преобладании в матке соединительнотканных элементов над мышечными.
Перерастяжение стенок матки во время беременности могут привести в родах к первичной слабости схваток. Это наблюдается при многоплодии, многоводии, поперечном положении плода и т. д. При многоводии и многоплодии имеются две причины ослабления схваток: истончение стенок матки и уменьшение сократительной способности мышечных волокон вследствие растяжения. В последнем случае мускулатура получает возможность немного ретрагироваться только после отхождения вод, при этом стенка матки утолщается и сокращения ее становятся достаточными и эффективными.
Нарушение функции интерорецепторов половых органов также ведет к слабости схваток путем ослабления (или извращения) соответствующих сигналов к центральной нервной системе. Можно различать отсутствие возбудимости периферических нервных клеток (шеечных ганглий) и анатомические дефекты в них в виде рубцов и омозолелости после разрывов шейки, ампутации влагалищной части и пр. В этих случаях в начале родов сокращается только дно матки, а остальная часть ее остается расслабленной.
Первичную слабость схваток может вызвать назначение роженицам с нефропатией больших доз сернокислой магнезии. Ввиду такого отрицательного влияния солей магния на родовую деятельность, следует одновременно с магнием назначать стимулирующие роды средства.
Отрицательно действуют на родовую деятельность матки также большие дозы наркотиков — морфина, хлоралгидрата, пирамидона, скополамина и др.
Клиническая картина и осложнения. Клиническая картина первичной слабости схваток многообразна. Длительность этого состояния может колебаться от нескольких часов до нескольких суток. Первичная слабость чаще наблюдается в первой половине периода раскрытия и может проявляться различно. Чаще всего сокращения матки развиваются слабо, ритм их замедлен, продолжительность каждого сокращения незначительна. Нередко отмечается весьма медленное, постепенное нарастание схваток в течение всего периода раскрытия, причем последнее совершается также медленно. Встречаются случаи, когда слабые схватки чередуются с периодами хорошо выраженных схваток.
Типичны для первичной слабости частые, довольно продолжительные, но слабые схватки. В таких случаях при исследовании рука не ощущает затвердевания матки, раскрытие идет очень медленно, предлежащая часть плода не продвигается. Первичная слабость схваток может перейти и во второй период (слабость потуг). Могут быть и комбинации указанных клинических картин первичной слабости схваток. Но не все виды слабости схваток или их комбинации следует считать безусловной патологией. Например, редкие, но интенсивные и продолжительные схватки в большинстве случаев приводят к быстрому родоразрешению; длительность пауз в данном случае — физиологический отдых мышцы матки после интенсивной работы.
Наименее благоприятно сочетание слабости и краткости сокращений матки, которые даже при нормальной частоте остаются безрезультатными и неспособными вызвать раскрытие шейки. Наихудшим оказывается полное прекращение схваток на длительное время. При нарушении функций шеечных ганглий вследствие рубцовых изменений окружающих их тканей после разрывов или ампутации шейки, может развиться, как было сказано, своеобразная картина слабости схваток в начале первого периода родов: сокращается только дно матки, а остальная часть ее остается расслабленной. Может быть и другое: одна половина матки сокращается значительнее, чем другая, или одна половина сокращается, а другая остается в покое. Это явление, встречающееся на небеременных и беременных матках, может иметь место и в начале родов при повреждении проводящих путей к матке, начиная от парацервикальных нервных клеток. Возможно, что причиной таких неравномерных сокращений является недоразвитие самой матки.
При первичной слабости схваток в конце периода раскрытия или при полном открытии шейки матки головка плода опускается в полость таза только у половины рожениц. В остальных случаях, несмотря на длительную родовую деятельность, и стимуляцию родов, головка плода долгое время либо остается подвижной, либо прижата к входу в таз, либо вставляется лишь малым сегментом.
При первичной слабости схваток отмечается большое число осложнений в родах и в послеродовом периоде. Большая часть осложнений связана с недостаточной сократительной способностью матки; осложнения эти следующие: задержка в матке плаценты, ее частей или оболочек, гипотонические кровотечения, асфиксия плода. Процент лихорадочных заболеваний после родов при этой патологии значителен; при этом неблагоприятны преждевременное и очень раннее отхождение вод (по нашим наблюдениям, в 50%) и возраст старше 30 лет для первородящих. В последних случаях особенно часты послеродовые заболевания.
Терапия. Лечение первичной слабости схваток при целом пузыре и при отошедших водах несколько различно. При целых водах терапия должна быть консервативной и выжидательной, при отошедших водах — более активной и может закончиться оперативным вмешательством. Для терапии первичной слабости весьма целесообразны общие меры: психотерапия, хождение и движение роженицы, правильное питание, легкие возбуждающие средства (крепкий сладкий чай, кофе, виноградный сок), регулирование функции кишечника и мочевого пузыря. Полезны также сухое тепло на живот (электросветовые ванны), осторожный массаж матки у дна. Если же роды продолжительны, время и состояние плода позволяют, то роженице необходимо предоставить полный отдых на несколько часов, не нагружая ее никакими процедурами и лекарствами.
Основное средство лечения первичной слабости схваток — хинин. Применять его следует только в малых дозах (0,05—0,1—0,15—0,2) через полчаса, час; общая доза не должна превышать 1,0—1,25. Целесообразно назначать хинин в свечках. Действие хинина на матку объясняют стимуляцией продукции ацетилхолина и подавлением угнетающей его холинэстеразы.
Ю. А. Виноградовой был предложен при слабости схваток акрихин. Его можно применять в случаях слабости родовой деятельности при переношенной беременности. Акрихин сенсибилизирует матку к питуитрину. Рекомендуется ректальный способ введения акрихина в дозах 0,03—0,05, еще лучше в сочетании и чередовании с подкожными инъекциями питуитрина (0,25 мл питуитрина Р), с промежутками в 45 мин. до четырех раз. Акрихин в указанных дозах совершенно безвреден для беременных, рожениц и плодов.
Большое распространение с целью стимуляции родовой деятельности получил «метод Курдиновского—Штейна».
Метод Курдиновского—Штейна заключается в назначении 30,0 касторового масла, после чего делают дробные инъекции — 0,25 мл питуитрина через полчаса-час, всего четыре-пять раз. Еще лучше одновременно с питуитрином давать дробные дозы хинина по 0,15—0,25 внутрь через те же промежутки, всего не более 1,0—1,25 г.
В последние годы с успехом вводят питуитрин (лучше окситоцин) внутривенно — капельным способом, для чего 1 мл вещества растворяют в 500 мл 5% глюкозы.
Для терапии первичной слабости схваток можно также применять фолликулярный (эстрогенный) гормон. Фолликулин в масляном растворе или синестрол усиливают родовую деятельность при развившейся первичной слабости схваток, по нашим данным, в 75% случаев, по данным Е. Я. Ставской и 3. Д. Ходоровской,— в 93%. Назначаются 20000—60000 ЕД масляного раствора фолликулина внутримышечно или 2— 5 мл 0,1% раствора синестрола. Полный эффект от фолликулина наступает не сразу, а через 4—6 часов. На фоне фолликулина гораздо эффективнее действуют питуитрин, хинин и другие лекарственные средства, а также прочие способы стимуляции родовой деятельности.
Если «фолликулярный фон» желательно создать быстро, то по способу И. Я. Беккермана, вводят внутримышечно 2 мл 0,1% синестрола или 1 мл 0,1% раствора эстрадиол-дипропионата, смешанного в шприце с 1 мл наркозного эфира. По Л. В. Тимошенко, усовершенствовавшего способ И. Я. Беккермана, в заднюю губу шейки вводят путем инъекции 1—2 мл эстрадиол-дипропионата, тщательно смешав его с 0,5 мл наркозного эфира; через полчаса вводят внутривенно смесь В. Н. Хмелевского: 40 мл 40% глюкозы, 10 мл 10% хлористого кальция и 5 мл 5% аскорбиновой кислоты; через час введение смеси повторяют.
Метод стимуляции родов, предложенный В. Н. Хмелевским, — назначение больших доз глюкозы и хлористого кальция, которые вводят в вену или внутрь, добавляя к ним витамины С и B1.
Стимуляция родовой деятельности по А. П. Николаеву состоит в назначении касторового масла, хинина, глюкозы, хлористого кальция и витамина B1 следующим образом. Через час после принятия 60,0 касторового масла дают хинин по 0,2 через каждые 1/2 часа 5 раз. После последнего порошка хинина ставят очистительную клизму, а затем вводят внутривенно глюкозу 40%—50 мл и хлористый кальций 10% — 10 мл. Одновременно вводят внутримышечно витамин B1 — 60 мг. Если родовая деятельность не развилась, то через 1—2 часа можно повторить введение глюкозы, кальция и витамина B1 в тех же дозах.
Хлористый кальций per se для усиления родовой деятельности применяется мало, но шире в комбинации с другими возбуждающими моторную функцию матки препаратами. Некоторые авторы рекомендовали при слабости родовых схваток, особенно первичных, и после искусственного или раннего разрыва плодного пузыря хинин — кальций.
В последние годы с целью усиления схваток с успехом начали применять препараты антихолинэстеразного действия — прозерин и эзерин.
Краткая схема А стимуляции сокращений матки при нетяжелых случаях первичной слабости схваток. Она представляет собою часть схемы Б, рекомендуемой нами при ведении затяжных родов при тяжелых случаях первичной и вторичной слабости схваток. Кроме схем А и Б, нами рекомендованы еще 2 схемы стимуляции родов.
При применении схемы А стимуляции родов выяснились её большие преимущества перед методами, не сочетающимися с фолликулярным гормоном. При этом родовая деятельность неизменно усиливалась, продолжительность родов укорачивалась почти в два раза по сравнению с контрольной группой; процент мертворождений и послеродовых заболеваний значительно снизился.
Если применение схем А и Б не оказало должного эффекта, если длительность родов превышает 15—20 часов, а особенно при преждевременном отхождения вод, при сочетании первичной слабости схваток с тазовым предлежанием, при родах у пожилых и старых перворожениц и при настойчивом желании матери иметь живой плод следует своевременно поставить вопрос об окончании родов кесарским сечением. Более длительное выжидание может привести к инфекции (эндометрит в родах); тогда время и условия для указанной операции будут упущены.

28-04-2013, 08:24

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.