|
Пузырный занос (mola hydatidosa) — это перерождение ворсин хориона в виде пузырьков с отеком. Частота этой аномалии невелика. Чаще всего пузырный занос встречается у рожавших (в 92% по отношению к нерожавшим). Процесс может поразить всю ворсистую оболочку или только часть ее. Пузырный занос развивается обычно в ранние сроки беременности, чаще всего на 5-й неделе, с началом развития кровообращения плода, и лишь изредка встречается при доношенной беременности; он наблюдается и при внематочной беременности. При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращаются макроскопически в массу пузырьков различной величины, похожих на виноградные гроздья, при этом отдельная ворсинка превращена в шнур, на протяжении которого имеется ряд пузырьков различной величины, содержащих прозрачную жидкость. В центре заноса можно найти остатки яйцевой полости, уменьшенной в объеме, в которой плодик рассосался, причем обнаруживается только небольшой участок пуповины.  Рисунок: Пузырный занос.  Рисунок: Пузырный занос. В центре остатки яйцевой полости. Каждый из пузырьков микроскопически представляет собою перерожденную ворсинку; на поверхности пузырьков в несколько слоев залегают беспорядочно разросшиеся синцитиальные клетки, под ними слой регенеративных клеток (Лангханса), а в центре — отечная эмбриональная ткань мезенхимы. В некоторых случаях измененные ворсинки прорастают децидуальную ткань, миометрий и даже серозный покров матки. В этих случаях имеет место разрушающий пузырный занос (mola hydatidosa destruens). При этой форме пузырного заноса возможны опаснейшие внутрибрюшные и наружные кровотечения; сама опухоль приобретает злокачественное течение. Часто пузырный занос сопровождается образованием быстро растущих двусторонних опухолей яичников, достигающих размеров от куриного яйца до кулака. Это — лютеиновые кисты (кисты желтого тела), выстланные изнутри слоем лютеиновых клеток. Характерная особенность этих кист та, что после опорожнения матки они подвергаются обратному развитию и через 2—4 недели исчезают.  Рисунок: Разрушающий пузырный занос. Этиология пузырного заноса не выяснена; возможная причина этого заболевания — нервно-эндокриные расстройства. При пузырном заносе резко возрастает количество хориального гонадотропина в моче, которое превышает 50 000 ЕД в 1 л мочи (при нормальной беременности — 5 000—10 000 ЕД). Поэтому количественный анализ хориального гонадотропина может служить основанием для ранней биологической диагностики пузырного заноса. Патогенез заболевания недостаточно изучен. Установлено, что синцитий и слой Лангханса поражаются раньше всего, строма же подвергается дегенеративным изменениям вторично. Клиника пузырного заноса — кровотечения различной силы и продолжительности; они начинаются обычно с 3-го месяца беременности или позднее и неоднократно повторяются. Диагноз заболевания ставится по несоответствию срока беременности и величины матки, которая чрезвычайно быстро увеличивается в объеме. Обращает на себя внимание тестоватая консистенция матки и отсутствие сердечных тонов плода и его движений. Диагноз облегчается, если вместе с кровью выходят пузырьки заноса. При пузырном заносе нередко развиваются явления токсикоза: рвота, отеки на ногах, альбуминурия. В сомнительных случаях реакция Цондек—Ашгейма быстро выясняет диагноз, выпадая положительно даже при 10-кратном разведении мочи. Прогноз при пузырном заносе всегда сомнителен не только из-за возможных осложнений при его рождении, но и потому, что в 10—15% случаев наблюдается переход пузырного заноса в злокачественную опухоль — хорионэпителиому. Терапия пузырного заноса состоит в попытках вызвать изгнание его с помощью окситоцических веществ. Назначают хинин и питуитрин в сочетании с глюкозой и хлористым кальцием. В случаях сильного кровотечения необходимо активное вмешательство — расширение шейки матки и удаление масс заноса пальцами или крупной кюреткой. Выскабливание кюреткой опасно из-за возможности прободения истонченных стенок матки. Иногда приходится опорожнять матку в два приема: сначала удаляют абортцангом или пальцами основные массы заноса, а через несколько дней, когда матка сократится, производят выскабливание кюреткой. Хорионэпителиома (chorionepithelioma), как сказано, может развиваться из пузырного заноса. Но она может образоваться также после нормальных родов и неосложненного выкидыша, притом рано. Промежуток времени между окончанием беременности (роды, аборт, пузырный занос) и началом развития хорионэпителиомы является «скрытым периодом» заболевания длительностью от нескольких дней до 3 лет. Хорионэпителиома — злокачественная опухоль — развивается из эпителия хориона. Существенное отличие ее от пузырного заноса состоит в следующем: при пузырном заносе разрастанию подвергаются синцитий, клетки Лангханса и мезодермальная соединительная ткань; при хорионэпителиоме мезодермальная строма отсутствует, разрастаются, только эпителиальные элементы, преимущественно синцитий. Развитие хорионэпителиомы характеризуется неправильными маточными кровотечениями, больная худеет, повышается температура, иногда появляются кашель, боли в груди, кровохаркание, что указывает на метастазы в легких. Кроме последних, для хорионэпителиомы характерны метастазы в стенках влагалища, достигающие большой величины.  Рисунок: Хорионэпителиома матки с метастазами во влагалище. Эти метастазы образуются вследствие ретроградного занесения клеточных элементов ворсин по паравагинальным венам. В матке, прежде всего на плацентарной площадке, находят мягковатые узлы величиной от грецкого ореха до яйца багрово-фиолетовой окраски с явлениями распада. В яичниках нередко определяются такие же кисты (лютеиновые), как и при пузырном заносе.  Рисунок: Лютеиновые кисты при хорионэпителиоме. В. К. Порембский описал случай первичной хорионэпителиомы влагалища. Первичная хорионэпителиома может развиться также в трубе, яичнике, внутренних органах, в мозгу. В нашем случае хорионэпителиома развилась в трубе и симулировала обычную внематочную беременность; такие случаи побуждают к обязательному гистологическому исследованию удаленных труб. Для профилактики хорионэпителиомы каждая женщина, перенесшая пузырный занос, должна длительное время находиться под контролем не только клиническим, но и биологическим: время от времени необходимо у таких женщин производить реакцию Цондек—Ашгейма. В случае начинающегося развития хорионэпителиомы реакция эта, даже при большом разведении мочи, выпадает резко положительно. Диагноз хорионэпителиомы окончательно может быть установлен только гистологически. Поэтому при кровотечениях, заставляющих заподозрить хорионэпителиому, показано пробное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскоба. При подтверждении диагноза хорионэпителиомы необходима радикальная операция — удаление матки с придатками, а также доступных метастазов (влагалища). Метастазы в легких, без особой надежды на успех, можно попытаться лечить лучами Рентгена и мужским половым гормоном (метилтестостерон, внутрь по 30—50 мг в день, тестостерон-пропионат внутримышечно по 50 мг в день). |
Интересное: