Диагностика ненарушенной внематочной беременности ранних сроков трудна. Для такой диагностики необходимы повторные осмотры. Убедительные симптомы — остановка роста матки, прогрессирующее увеличение опухоли придатков и положительная биологическая реакция на беременность. Помогают диагностике гормональные методы — реакция Ашгейм—Цондека, Фридмана и сперматозоидная реакция на озерной лягушке; мы применяем последнюю реакцию, так как по своим результатам она не уступает первым двум, но имеет преимущества по быстроте и дешевизне.
На основании первых 500 реакций на лягушках, проведенных нашим сотрудником, 63 случая внематочной беременности, подтвержденной на операции, дали 52,3% совпадений. Отрицательная реакция наблюдалась в случаях трубного аборта с погибшим трофобластом. Трубная беременность, протекавшая по типу прогрессирующей или в виде небольшого гематосальпинкса, а также при больших сроках с остатком ворсин хориона, давала, как правило, положительную реакцию. 142 больных, подозрительных на внематочную беременность, дали 93,6 процента совпадений. Из общего числа беременных реакция оказалась положительной в 98,9%, в связи с чем можно утверждать, что гормональная сперматозоидная реакция на лягушках может полностью заменить реакцию Цондек—Ашгейма и подобные.
Диагностика нарушенной трубной беременности (разрыв трубы). Уже внезапное и острое начало заболевания по типу «острого живота» обращает на себя внимание врача. При относительном благополучии появляется резкая боль внизу живота (наподобие «удара ножом»), сопровождающаяся головокружением, тошнотой или рвотой, часто обмороком. Обморок вскоре проходит, но остается общее тяжелое состояние, бледность покровов, поверхностное дыхание, учащенный падающий пульс, холодные конечности, икота, иногда понос, кровянистые выделения из влагалища. При перкуссии живота — притупление в отлогих местах. При бимануальном исследовании определяется симптом «плавающей» матки и боли при движениях шейки вбок, отсутствующие при остром аппендиците. Последнее важно для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и аппендицитом.
При хорошо собранном анамнезе и внимательном исследовании (выявлены длительное бесплодие, жалобы как при беременности, боли, кровянистые выделения из матки) может быть поставлен правильный диагноз и больная срочно отправлена для лапаротомии. В случаях не вполне ясных большинство авторов рекомендует пробную пункцию заднего свода (обнаружение крови в брюшной полости). Небольшое число противников пытается доказать вред и ненадежность этого ценного метода. Широко применяя его в течение 40 лет, мы не видели никаких осложнений. Небольшое число неудач, которые бывают при малом количестве излившейся крови или при обширных сращениях, не может обесценить метода.
Если при пункции кровь получить не удается, то можно уложить женщину с опущенным тазом или, пунктируя, ввести в задний свод стерильный физиологический раствор (можно с добавлением пенициллина). Введенная жидкость смешивается с кровью и при обратном насасывании в шприц имеет розово-красный цвет.
Диагностика нарушенной внематочной беременности (трубный аборт, гематоцеле). При различной клинической картине трубный аборт и его последствия — кровяные опухоли — диагностируются с большими затруднениями, чем разрыв трубы. Необходимы повторные исследования. Срок беременности при тубарном аборте обычно больший, чем при разрыве — иногда 10—12 недель. При трубном аборте опухоль растет за счет перитубарной гематомы. Повторные исследования дают возможность изучить в динамике этот вид беременности. Гематома может достигать большой величины — с голову взрослого и даже с доношенную беременность. Гормональные реакции на беременность имеют относительное значение и дают обычно отрицательный результат. Для диагностики тубарного аборта наиболее показана и очень надежна пункция заднего свода, особенно при заматочной кровяной опухоли.
Для диагностики внематочной беременности пользовались всеми ферментными химическими и биологическими реакциями. К этим реакциям можно добавить симптом Н. И. Кушталова — шафранное окрашивание ладоней и подошв (места замедленного кровообращения), симптом Кален—Гелендаль — сине-зеленое окрашивание пупка (признак внутреннего кровоизлияния). Оба симптома наблюдаются редко.
В случаях прерывавшейся трубной беременности значительную болезненность при введении пальцев во влагалище (не доводя их до влагалищной части шейки). Но этот симптом наблюдается также при гонорее. «Верный ранний» признак внематочной беременности: появление болей при поднимании матки пальцами через задний свод. Однако этот симптом бывает и при воспалительных заболеваниях.
Ограниченная болезненность и напряжение брюшной стенки в области придатков при пальпации живота характерны для внематочной беременности. Этот симптом более ценен при трубной беременности слева, так как при определении его справа необходимо дифференцировать это заболевание с аппендицитом. Общеизвестна проба Вагнера: ежедневно вводят 1 ампулу питуитрина, который прекращает кровотечения, не связанные с внематочной беременностью; при последней кровотечение продолжается. Дражанчич с той же целью вводил внутривенно «лаковую кровь» (аутокровь больной, смешанную с дистиллированной водой); если кровотечение не прекращалось, можно было думать о внематочной беременности. В настоящее время мы вводим аутокровь в ягодицу, как при аутогемотерапии.
Л. М. Калманова-Грошева предложила для диагностики внематочной беременности производить цитологические исследования мазков из влагалища. Она нашла, что в кровянистых выделениях из матки при внематочной беременности, особенно в 6—8 недель, обнаруживаются децидуальные клетки.
Дифференциальный диагноз проводится главным образом при трубном аборте, так как разрыв трубы с его бурными симптомами обычно диагностируется без особых затруднений; ошибки возможны лишь при яичниковых кровотечениях — apoplexia ovarii.
Часто трубную беременность приходится дифференцировать с нарушенной нормальной беременностью малых сроков. В таких случаях следует обращать внимание на боли, локализацию их и повторяемость, характерные для трубного аборта. Большое значение имеет также гистологическое исследование отходящих частиц децидуальной оболочки, в которой при трубной беременности не находят ворсинок. Пробное выскабливание не показано, так как оно может вызвать осложнения. Пункция через задний свод дает окончательный ответ.
Часто необходимо дифференцировать между внематочной беременностью и воспалением придатков матки. Увеличенный яичник (мелкокистозное превращение) с наличием в нем желтого тела, спаянный с трубой,— нередко симулирует трубную беременность.

Рисунок: 1 – лапаротомия по поводу нарушенной внематочной беременности. Перитубарная гематома; основная масса сгустков крови удалена (Штеккель). А – спайки; gr. T – беременная труба; U – матка; 2 – внематочная беременность с большим кровотечением в брюшную полость вследствие разрыва правой трубы (Штеккель). DD – свежеприпаявшиеся петли кишечника; U – матка; 3 – яичник, увеличенный вследствие мелкокистозной дегенерации; в нем – желтое тело. Спайки с трубой.

Внематочную беременность приходится иногда дифференцировать с перфоративным перитонитом. Данные анамнеза: различные желудочно-кишечные заболевания, хронический аппендицит, язвы желудка и т. п. говорят в пользу перфоративного перитонита. Этот диагноз подтверждается картиной «острого живота» без анемии, предпеченочным пнеймоперитонеумом, отсутствием крови при пункции заднего свода (может быть найден гной или серозная жидкость).
Изредка приходится дифференцировать внематочную беременность от илеуса, перекрученной кисты яичника и др. заболеваний.
Лечение внематочной беременности — оперативное.

12-04-2013, 15:21

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.