К плодоразрушающим операциям прибегают в тех случаях, когда другие операции (щипцы, кесарское сечение, поворот) рискованны для матери из-за возможной инфекции или тяжелой травмы. В подавляющем большинстве случаев эти операции производят на мертвом плоде. Иногда же их приходится производить и на живом плоде, главным образом, в случае угрожающего разрыва матки.
К плодоразрушающим операциям относятся: а) перфорация и краниоклазия предлежащей и последующей головки; б) декапитация; в) эвисцерация, спондилотомия; г) экзентерация; д) экзартикуляция плеча; е) клейдотомия.
Цель операции — уменьшение объема черепа плода для того, чтобы было возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
Основные показания для перфорации головки плода: несоответствие головки размерам таза матери и неблагоприятные вставления головки; к первым относятся суженный таз и гидроцефалия.
При третьей и четвертой степени сужения таза матери, т. е. при conjugata vera менее 7 см прохождение головки per vias naturales невозможно; в этих случаях головка должна быть уменьшена в своих размерах или же должно быть предпринято кесарское сечение.
Водянка головки плода (гидроцефалия) не дает возможности последней вставиться во вход таза. При хороших схватках обычно возникает опасность перерастяжения нижнего сегмента и разрыва матки. Поэтому гидроцефалия требует применения в интересах матери перфорации головки плода, независимо от того, жив он или мертв.
При неправильных вставлениях головки показаниями к перфорации бывают: задний вид лицевого предлежания (вид определяется по подбородку); заднетеменное вставление головки; нередко — лобное предлежание; реже — переднетеменное.
Более редкие показания к перфорации — опухоли или рубцовые изменения мягких частей родовых путей (в этих случаях целесообразнее применить кесарское сечение); гибель плода с последующей слабостью родовой деятельности; сцепившиеся двойни.
Перфорация головки возможна при следующих условиях:
1) зев должен быть раскрыт не меньше, чем на 2—3 пальца; если требуется наложение краниокласта для немедленного извлечения, то необходимо открытие до 4 пальцев. Если зев раскрыт недостаточно и требуется срочное родоразрешение, например, при угрожающем разрыве матки, необходимо произвести радиальные насечки на зеве;
2) conjugata vera не должна быть меньше 5 см, т. е. перфорация не должна иметь места при сужениях таза четвертой степени, ибо в этих случаях даже перфорированная головка пройти через таз не сможет.
Техника операции. Для перфорации головки плода с последующей краниоклазией необходимы: перфоратор для создания отверстия в черепе плода 2) краниокласт — для сдавливания головки в целях уменьшения ее размеров и извлечения перфорированной головки. При тазовых предлежаниях плода или после поворота на ножку застрявшая последующая головка может быть извлечена после перфорации и без наложения на нее краниокласта; извлечение производится за ножку.
Перфорация последующей головки может быть произведена и без перфоратора (например, ножницами, крепким скальпелем). Перфорацию предлежащей головки лучше производить специальным длинным перфоратором. Существуют несколько систем перфораторов — Н. Н. Феноменова, Бло, ножницевидный, копьевидный и устаревший трепановидный. Удобнее всего пользоваться перфораторами П. Н. Феноменова и Бло, устройство которых понятно из рисунка.

Рисунок: Перфораторы: 1 – трепановидный; 2 – Н. Н. Феноменова; 3 – копьевидный; 4 – Бло.

Рисунок: Краниокласт.

Краниокласт состоит из трех частей — двух ложек и винта. Одна из ложек, сплошная с насечками, вводится в перфорационное отверстие, другая ложка, окончатая, располагается снаружи головки. Рукоятки ложек могут быть сближены до отказа винтовым приспособлением. Концы ложек имеют головную кривизну.
В случаях гидроцефалии плода перфоратор может быть заменен троакаром, так как кости черепа податливы, а швы и роднички — широки.

Рисунок: Перфорация последующей головки троакаром.

Кроме перфоратора и краниокласта, к операции обязательно должны быть приготовлены также влагалищные зеркала, пулевые щипцы, ножницы, пинцеты, иглодержатели, иглы, т. е. все, что необходимо для обнажения шейки и наложения швов. Желательно также заготовить костные щипцы для захватывания осколков черепа, ложку для вычерпывания мозга (эксцеребрация) или кружку Эсмарха с резиновой трубкой и твердым наконечником.
Большинство авторов описывает три момента операции уменьшения черепа плода: перфорацию, эксцеребрацию (опорожнение содержимого черепа) и краниоклазию.
На операционном столе или поперечной кровати роженице выпускают мочу катетером, дезинфицируют половые органы, бедра и ягодицы. Дают эфирный наркоз. Ассистент во всех случаях обязательно фиксирует обеими руками через брюшную стенку головку плода во избежание соскальзывания перфоратора.
Оперируют под контролем зрения, обнажив шейку матки зеркалами, или под контролем осязания, без зеркал, по пальцам. Последний способ мы не рекомендуем малоопытному акушеру.

Рисунок: Перфорация головки по пальцам. Бранши перфоратора раздвинуты.

Перфорация головки плода, находящейся в полости таза или в выходе его,— довольно легкая операция, так как головка легко доступна и фиксирована. Акушер становится между бедер роженицы, вводит во влагалище длинное и широкое зеркало и передает его помощнику, который отдавливает книзу заднюю стенку влагалища и промежность. Переднюю стенку влагалища приподнимают широким подъемником. Место перфорации фиксируют с помощью крепких щипцов Мюзо.
Перфорация головки, высоко стоящей во входе, и тем более подвижной над входом, представляет собой гораздо большие трудности, особенно у перворожениц. В этих случаях Н. Н. Феноменов рекомендует обязательно вводить зеркала, а в случае надобности и боковые, а также подъемник.
Обнажив операционное поле, захватывают кожу головки плода крепкими щипцами Мюзо и делают спереди назад или поперечно разрез покровов головки до кости. Образовавшиеся лоскуты захватывают двузубцами и выводят кнаружи от зева. В обнаженный участок черепа вкалывают острый конец перфоратора.

Рисунок: Перфорация головки с помощью зеркал по Н. Н. Феноменову. Кожа головки плода захвачена пулевыми щипцами; кожу разрезают до кости.

Рисунок: Прободение костей черепа перфоратором Феноменова (по Н. Н. Феноменову).

Благодаря такому методу оперирования (Н. Н. Феноменов), во-первых, устраняется возможность соскальзывания инструмента, во-вторых, достигается хорошая фиксация головки, в-третьих, исключается возможность поранения зева и окружающих частей.
Однако при высоко стоящей головке, при малом открытии и чрезмерной складчатости влагалища не всегда удается, в особенности без помощи хорошего помощника, обнажить зеркалами место для перфорации. Только в этих случаях можно пользоваться перфоратором под контролем пальцев левой руки, введенных во влагалище и защищающих сверху клитор и уретру.
В том или другом случае перфоратор захватывают правой рукой за рукоятку, причем рычаг второй ветви перфоратора опущен вниз; левая рука нащупывает область родничка или швов. Перфоратор осторожно вонзают в головку, сверлящими движениями прокалывают кость, после чего острие перфоратора сразу погружается глубоко в полость черепа; затем перфоратор выводят назад до широкой части копьеца. После этого четырьмя пальцами правой руки подхватывают рычаг рукоятки и раскрывают перфоратор, вращая его в разных направлениях, в результате чего расширяется перфорационное отверстие. С этого момента начинается выхождение мозговой ткани из черепа.
Перфорация головки при лицевых предлежаниях осуществляется через рот, при лобных — через глазницу.
После того как перфорационное отверстие расширено, в него вводят внутреннюю (сплошную) ложку краниокласта. Затем берут наружную ложку (окончатую), которая для лучшего захвата головки должна быть наложена через лицевые кости черепа.

Рисунок: Наложение краниокласта: окончатая ложка ложится через личико. Вверху – винтовое приспособление для замыкания краниокласта.

Это необходимо потому, что при извлечении головки следует подражать нормальному механизму родов, для чего нужно перевести наружную ложку в сторону крестцовой впадины. Только при задних видах приходится захватывать головку наружной ложкой через затылочную кость. Наружную ложку вводят в таз, как ветвь щипцов. Сомкнув ложки краниокласта, завинчивают винтовое приспособление до отказа. В это время через перфорационное отверстие выделяется основная масса мозга. Перфорированную головку извлекают, как при наложении щипцов: после 1—2 пробных тракций проделывают типичные.
При извлечении головки после наложения краниокласта могут встретиться затруднения, зависящие от прижатия головки к задней поверхности лобных костей. Необходимо помнить, что у краниокласта отсутствует тазовая кривизна; эту отсутствующую кривизну Н. А. Цовьянов рекомендует при извлечении восполнить давлением руки на доступную часть краниокласта, находящуюся во влагалище. Давление должно быть направлено в сторону крестцовой впадины.
Н. А. Цовьянов приводит следующие замечания к технике краниоклазии высоко стоящей головки. Перфорировать следует только сверлящими движениями, так как они дают перфорационное отверстие большего размера с гладкими краями, исключающими возможность поранения мягких родовых путей осколками при извлечении головки. Краниокласт следует считать грубым и громоздким инструментом. Конструкция краниокласта такова, что типичное наложение его возможно лишь в правой половине таза. В левой половине для замыкания инструмента приходится перемещать его ветви. Сжатие ложек краниокласта приводит не только к размозжению костей, но и надламывает их по всему ободку наружной ложки, что может повлечь повреждение родовых путей, разрыв матки, повреждение мочевого пузыря и пр. Нередко захваченная кость отрывается от остальной части черепа, и краниокласт удерживается лишь на кожных покровах головки.
Исходя из принципа, что первым должен опускаться в таз тот участок предлежащей части, который находится спереди, у лона, указанный автор рекомендует подводить захваченный участок головки к лону, вращая инструмент таким образом, чтобы этот участок миновал крестец. При подведении краниокласта к лобковому сочленению гладкая поверхность наружной ложки предохраняет при тракциях мочевой пузырь от повреждения осколками костей; увеличение же расстояния между перфорационным отверстием и прямой кишкой не допускает поранения последней. Н. А. Цовьянов считает, что при этом методе можно сравнительно легко извлечь высокостоящую головку, до того совершенно не поддававшуюся извлечению. Малый родничок, являющийся проводной точкой при нормальных родах, при извлечении перфорированной головки совершенно утрачивает свое значение.
Опасности и осложнения. При перфорации предлежащей головки наиболее частые осложнения — соскальзывание перфоратора и поранение мягких родовых путей матери, особенно переднего свода и мочевого пузыря. Во избежание соскальзывания рекомендуется, как сказано, наклонять перфоратор рукоятками немного книзу и сверху прикрывать его копьецо пальцами левой руки.
Краниоклазию при узком тазе, во избежание сползания с головки инструмента, М. С. Малиновский рекомендует производить, выждав некоторое время после перфорации для конфигурации перфорированной головки, затем лишь наложить краниокласт.
Очень тяжкое осложнение при операции — захватывание в краниокласт мягких частей родовых путей матери, что обычно бывает при проникновении наружной ложки инструмента в свод. Случаи эти наблюдаются крайне редко, но помнить о возможности подобного осложнения необходимо, дабы избежать его.
Наконец, осложнением после перфорации может быть инфекция. В явно инфицированных случаях с высокой температурой Л. И. Бубличенко рекомендует производить только перфорацию предлежащей головки без введения краниокласта, предоставив изгнание плода родовым схваткам. При этом уменьшается опасность внесения инфекции через незаметные повреждения, наносимые при краниоклазии и тракциях.

12-06-2013, 23:09

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.