Лобное предлежание. К патологическим разогнутым положениям мы относим лобное предлежание и задний вид лицевого.
Вторую степень разгибания головки (после переднетеменного), лобное предлежание, некоторые авторы считают подвидом лицевого предлежания. С этим нельзя согласиться, хотя нередко при подвижной еще головке наблюдается кажущееся лобное предлежание, переходящее при дальнейшем разгибании в полости таза в лицевое. О лобном предлежании следует говорить лишь тогда, когда лобик предлежит в течение всего родового акта.
Частота лобного предлежания невелика: оно встречается в 0,04—0,05%. Лобное предлежание часто встречается у повторнородящих.
Диагноз лобного предлежания при наружном исследовании очень затруднителен. В противоположность лицевому, при лобном предлежании нет выраженного лордоза позвоночника плода. Тоны сердца последнего все же лучше выслушиваются со стороны грудки и мелких частей. При пальпации живота беременной над лоном удается с одной стороны определить подбородок, а с другой (не всегда) прощупать несколько запрокинутый кзади затылок. Однако бороздка между затылком и спинкой (как при лицевом предлежании) не определяется. Диагностика основывается, главным образом, на данных исследования через влагалище, причем до отхождения вод можно определить только разгибание головки, которое может усилиться после отхождения вод до степени лицевого. Для распознавания лобного предлежания необходимо прощупать лобик с его швом, как наиболее низко опущенную часть головки, надбровные дуги и корень носа. Большой родничок достижим с трудом. Если палец доходит до ротика, то следует предполагать лицевое предлежание. Проводная точка при лобном предлежании — середина лобного шва. Большая родовая опухоль может затруднить распознавание этого предлежания. В сомнительных случаях следует производить внутреннее исследование под наркозом, входя во влагалище всей рукой.
Механизм родов. Сгибания головки нет. Головка вступает в таз лобным швом в поперечном размере входа, проходит через полость таза в таком же положении, и только у дна таза происходит внутренний поворот ее. Задерживается второй момент механизма родов — внутренний поворот головки — из-за невозможности вращения ее у мыса, чему препятствует выступающий затылок; оно совершается лишь после полного вступления затылочной части головки в полость таза, причем обычно затылок поворачивается кзади, а лицевая часть кпереди.

Рисунок: Лобное предлежание. а – головка у дна таза; б – сгибание; корень носа упирается в симфиз.

Упираясь корнем носа, а далее верхней челюстью в нижний край симфиза, головка проделывает 3-й момент механизма — сгибание, во время которого рождается темя и затылок. Таким образом, верхняя челюсть — первая точка фиксации. Родившись до затылка, головка фиксируется затылочным бугром у верхушки копчика и разгибается, причем из-под лона выкатывается верхняя и нижняя челюсть и подбородок. Родившаяся головка затем совершает наружный поворот по обычному механизму. Наибольшие затруднения встречаются при сгибании головки, так как она прорезывается невыгодной окружностью — circumferentia maxillo-parietale, величина которой 34—35 см.
Как исключение у недоношенных плодов наблюдается передний вид лобного предлежания и низкое поперечное стояние лобного шва.
Форма головки новорожденного в профиль при лобном предлежании — треугольник с тупой вершинкой у лба.
Течение родов всегда очень затяжное (свыше 30 часов), от чего страдает и мать и плод. Продвижение головки в начале родов зависит от степени втянутости во вход таза теменных костей. Если в малый сегмент головки не войдут края теменных костей, то в дальнейшем роды будут невозможны, т. к. теменные кости будут оставаться над входом в таз и конфигурация их не произойдет. Если же в состав малого сегмента войдет хотя бы часть теменных костей, то при сильных схватках и хорошей конфигурации головки роды могут закончиться самопроизвольно. Прогноз сомнителен для матери и неблагоприятен для плода: частые и сильные схватки затрудняют плацентарное кровообращение и ведут нередко к асфиксии и смерти плода. Процент мертворождений весьма значителен. Продолжительное прижатие мягких частей матери может повести к тяжелым разрывам промежности, включая 3-ю степень, отрыву леватора, образованию влагалищно-пузырных свищей и даже к разрывам матки. Процент послеродовых заболеваний также велик.
Ведение родов. Роды при лобных предлежаниях заканчиваются самопроизвольно только в 53%; в 47% приходится прибегать к оперативному родоразрешению, чаще всего к кесарскому сечению или наложению щипцов, реже — к повороту и извлечению плода и, в крайнем случае — к перфорации головки. Прежде чаще, чем в настоящее время, применяли плодоразрушающие операции. И все же во избежание, разрыва матки или образования влагалищно-пузырных свищей молодому акушеру приходится иногда решаться скорее на перфорацию, чем на весьма трудное наложение щипцов, ибо перфорация, как правило, производится при мертвом плоде. Если беременность недоношенная, то роды могут завершиться и без вмешательства. Исправлять лобное предлежание на лицевое или на затылочное не следует, так как подобные манипуляции ненадежны и опасны.
Задний вид лицевого предлежания (вид при лицевых предлежаниях определяется по подбородку) встречается весьма редко. Эта аномалия начинает образовываться с момента вращения головки на дне таза, причем это вращение происходит таким образом, что подбородок поворачивается кзади, а лобик кпереди. При хороших схватках головка плотно вколачивается во вход в таз, но дальше продвинуться не может вследствие пространственного несоответствия, ибо вместе с головкой в крестцовую впадину входит и часть грудки. Так как головка вместе с грудкой не может пройти через узкую часть полости таза, то роды останавливаются.

Рисунок: Задний вид лицевого предлежания. Остановка родов.

Нарастающие вследствие препятствия для продвижения головки схватки могут вызвать разрыв матки. Поэтому всякое выжидание при заднем виде лицевого предлежания опасно, и необходимо пораньше, пока не вколотилась головка, оказать роженице помощь — произвести кесарское сечение. Как крайняя мера допустима перфорация головки (через лоб или глазницу).

20-04-2013, 15:53 741

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.