Неправильным положением плода называется такое, при котором длинник матки и ось плода не совпадают. При пересечениях этих линий под прямым углом образуется поперечное положение плода (situs transversus), а при пересечении под острым или тупым углом — косое положение (situs obliquus).

Рисунок: Поперечное положение плода – situs transverses

Практически разница между поперечным и косым положением невелика, поэтому в акушерстве чаще придерживаются общего термина — поперечное положение.
При поперечных положениях позицию определяют по головке. Различают первую позицию, или первое поперечное положение — головка слева; вторую позицию, или второе поперечное положение — головка справа. Различают также два вида: передний вид, когда спинка плода обращена кпереди, и задний вид, когда спинка обращена кзади. Г. Г. Гентер различает еще своеобразный situs arcuatus, при котором спинка обращена книзу, а плод, согнутый дугой, брюшной поверхностью обращен кверху, ко дну матки.

Рисунок: Первое поперечное положение. а – с предлежанием ручки; б – с выпадением правой ручки. Большой палец ручки смотрит влево – головка слева

Поперечные положения плода встречаются довольно редко: один раз на 100—200 родов. По нашим данным, поперечные положения встречаются в 0,4%. Частота первой и второй позиций при поперечных положениях почти одинакова; передний вид встречается чаще, чем задний (62 и 38%).
Этиология. Основными причинами поперечных положений следует считать большую растяжимость стенок матки, необычную ширину полости ее и отсутствие условий для удержания одного из полюсов плода во входе в таз. Поэтому понятно, что у многорожавших поперечные положения плода встречаются в три-четыре раза чаще, чем у перворожениц. Можно предполагать, что у многорожавших, особенно при патологическом послеродовом периоде при прошлых родах, стенки матки теряют свою упругость, и продольно-овоидная форма матки утрачивается. Поперечные положения плода весьма часто встречаются при многоплодии. К возникновению поперечного положения предрасполагают также узкий таз, отвислый живот, часто встречающийся при узком тазе, а также отсутствие вставления головки в конце беременности.
При водянке головки плода поперечное положение может возникнуть вследствие легкости отклонения в сторону головки из-за пространственного несоответствия между нею и входом в таз. К подобным же причинам относятся предлежание плаценты и опухоли, исходящие из половых органов, например кисты яичника и фибромиомы матки. Наконец, довольно часто поперечное положение наблюдается при пороках развития матки, например при uterus arcuatus, когда поперечный размер тела матки больше продольного.

Рисунок: Поперечное положение плода (повторно) при uterus arcuatus (Baisch).

При поперечных положениях очень часто встречается выпадение мелких частей, особенно ручки и пуповины, короткость пуповины и уродства плода.
Диагноз поперечного положения в большинстве случаев не представляет особых затруднений. Уже при осмотре живота обращает на себя внимание величина поперечника матки по сравнению с высотой.

Рисунок: Поперечно растянутая матка в конце беременности.

При пальпации матки дно ее определяется низко, причем в нем не находят крупной части; в боковых отделах матки, напротив, определяют крупную часть, одна из которых плотная, округлой формы — головка; над входом в таз предлежащая часть отсутствует. Затруднения в диагностике возникают при ожирении брюшной стенки, при многоводии, а в родах — после отхождения вод и большой степени ретракции мускулатуры матки.
Аускультация сердечных тонов плода при поперечном положении выслушивается лучше всего на уровне пупка по средней лини или немного в стороне от нее. Исследование через влагалище во время беременности или в начале родов не может способствовать уточнению диагноза, так как предлежащая часть не определяется; настойчивое повторное исследование может привести к нежелательному вскрытию плодного пузыря. Только при большом раскрытии и отошедших водах и при вхождении полурукой во влагалище удается дойти до нависающего над входом в таз плечика или до грудной клетки. Если необходимо определить позицию и вид, то стараются пальцем дойти до подкрыльцевой впадины, и далее, скользя по ребрам плода, — до лопатки и позвоночника или до ключицы. Если подкрыльцевая впадина закрыта слева, то головка плода также слева (первая позиция) и наоборот. Вид, повторяем, определяется по расположению спинки плода; кпереди — передний вид, кзади — задний вид.
Нередко при поперечных положениях выпадает ручка. Это облегчает постановку диагноза. По выпавшей ручке легко определить позицию и вид плода. Для этого, прежде всего, определяют, какая ручка выпала. Если удается «поздороваться» с плодом, то ручка — правая, если не удается, то ручка — левая. По ручке определяют вид, зная положение головки: если головка справа и выпала правая ручка, то спинка направлена кзади (задний вид); при том же положении головки выпавшая левая ручка свидетельствует о направлении спинки кпереди (передний вид). При внутреннем исследовании, кроме изучения деталей поперечного положения, необходимо определить подвижность плода, так как она является обязательным условием для акушерского пособия (поворот на ножку),
Течение родов, исходы и осложнения. Роды при поперечном положении плода, предоставленные собственному течению, кончаются для матери разрывом матки или сепсисом, а для плода — внутриутробной смертью. Лишь в исключительных случаях в первом периоде родов при целых водах под влиянием правильной перистальтической работы матки, когда она обнаруживает стремление принять форму продольного овоида, происходит самоповорот (versio, s. evolutio spontanea) и плод принимает продольное положение.
Неблагоприятное течение родов при поперечных положениях плода проявляется уже в первом периоде, когда, вследствие отсутствия пояса соприкосновения, нет разделения вод на передние и задние. Внутриматочное давление на нижнюю часть плодного пузыря вызывает разрыв его еще при малом раскрытии. Процессы ретракции и дистракции совершаются неправильно. Поэтому раскрытие зева происходит медленно. Раскрывшийся зев, не заполненный предлежащей частью, которая отсутствует, постепенно спадается. Между тем, освобожденная от вод матка под влиянием схваток тесно облегает плод, который лишается своей подвижности. Во входе в таз вколачивается плечико или боковая сторона туловища. Если отходящие воды увлекли ручку или пуповину, то эти мелкие части плода выпадают. В дальнейшем ходе родов выпавшая пуповина сжимается предлежащей частью плода, что приводит к быстрой его гибели. Вколотившееся во входе в таз плечико или выпавшая ручка, по мере развития схваток, все глубже опускаются в полость таза. Таким образом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего сегмента и шейки, в то же время тело матки, сокращаясь под влиянием резкой ретракции, определяется у ягодичного конца плода. Наступает угрожающее состояние — запущенное поперечное положение.

Рисунок: Запущенное поперечное положение плода с выпадением ручки. Нижний сегмент матки перерастянут (заштриховано).

Схватки, усиливаясь, могут перейти в судорожные или тетанические, роженица становится беспокойной, пульс ее учащается, появляются симптомы угрожающего разрыва матки, после чего возможен и разрыв плодовместилища в области нижнего сегмента или отрыв матки от сводов (ruptura uteri; colpoporrhexis). Разрыв матки происходит обычно на высоте одной из схваток, после этого они прекращаются и роженица впадает в шоковое состояние.
Может быть и другой исход: появляется вторичная слабость схваток, разрыва матки не происходит, но роды останавливаются, плод погибает и разлагается; развивается восходящая инфекция и септическое состояние у матери, нередко с летальным исходом.
Таким образом, роды при поперечном положении плода, в случае неоказания акушерской помощи, почти всегда заканчиваются неблагополучно, в особенности при доношенной беременности. Только при недоношенных, мертвых и мацерированных плодах или при очень емком тазе возможно, в виде исключения, рождение плода путем самоизворота или сдвоенным туловищем. Механизм самоизворота может совершаться двояким образом: в первом случае вколоченное плечико небольшого плода рождается из-под лонной дуги, а за ним, соскальзывая мимо головки, рождаются туловище, ягодичная часть и ножки, последней рождается головка.

Рисунок: Самоизворот по Дугласу (Цингемейстер).

Рисунок: Самоизворот по Денману (Цангеймейстер).

Самоизворот по второму механизму отличается от первого тем, что туловище соскальзывает по боковой части тазовой стенки. При родах сдвоенным туловищем первым рождается, плечико (ручка), вместе вступают в полость таза и одновременно рождаются туловище и головка, вдавленная в животик; последними рождаются ягодицы и ножки.
Прогноз при поперечных положениях плода зависит от своевременного распознавания и рациональной терапии этой тяжкой патологии. Прогноз ухудшается, если к поперечному положению плода присоединяется другая акушерская патология — узкий таз, а также многоводие, предлежание плаценты, выпадение пуповины, запущенное поперечное положение или производится нерациональное вмешательство.
Профилактика поперечных положений — это рациональное ведение послеродового периода, забота о правильной инволюции матки, и особенно о восстановлении растянутого брюшного пресса. С этой целью еще в родильном доме родильницы должны заниматься физкультурой. Если же у родильницы расслаблены брюшные стенки, то после выписки под наблюдением акушерки или патронажной сестры она должна применять лечебную физкультуру дома. В случаях энтероптоза назначают ношение бандажа.
Если в конце беременности врач женской консультации распознает поперечное или косое положение (наличие его ранее 32-й недели не имеет значения, так как плод до этого срока легко меняет свое положение), то женщину необходимо направить в стационар на профилактическую койку. В последнее время при поперечном положении плода рекомендуют производить наружный поворот его на головку с целью профилактики неправильного положения плода в родах. Показания и техника наружного профилактического поворота на головку разработаны Б. А. Архангельским. Он рекомендует совершать поворот на 35—36-й неделе беременности, когда можно достигнуть стойких результатов. Наружный поворот следует производить именно как профилактический, при строго определенных условиях: абсолютный покой матки, точное соблюдение техники поворота и учет всех противопоказаний.
Перед этой операцией беременную помещают на 1—2 суток в стационар. Здесь должно быть точно определено положение плода (косое, поперечное), позиция и вид, при неясности следует произвести рентгенографию. Общее правило наружного поворота по Б. А. Архангельскому: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки к брюшной поверхности плода, в результате чего образуется передний вид. После поворота, с целью сохранения головного предлежания, Б. А. Архангельский рекомендует особый бандаж в виде ленты в 10 см шириной, который надевают на живот на уровне пупка, что увеличивает вертикальный размер матки. Бандаж назначают на 1 — 2 недели.
Терапия поперечного положения в родах различна в зависимости от наличия или отсутствия вод. В первом периоде родов нужно всячески заботиться о сохранении целости плодного пузыря. С этой целью роженице запрещают ходить, укладывая ее при косом положении плода на тот бок, куда отклонена головка; тогда ягодицы отклоняются своей тяжестью к средней линии, и головка устанавливается над входом в таз. В некоторых случаях этим простым приемом удается перевести плод из косого положения в продольное черепное.
При неудаче этого приема роды ведут выжидательно, добиваясь возможно большего раскрытия зева. При полном раскрытии следует, не дожидаясь отхождения вод, произвести операцию внутреннего поворота на ножку. В этом случае налицо наиболее благоприятные условия для поворота: целые воды, хорошая подвижность плода, возможность войти в полость матки всей кистью. Если воды отойдут ранее полного раскрытия, то нужно спешить производить поворот, во избежание утраты плодом подвижности. При достаточном для прохождения руки раскрытии следует после отхождения вод немедленно произвести поворот, но не извлекать затем ножку.
При недостаточном раскрытии и отходящих водах положение гораздо серьезнее. В этом случае необходимо сохранить остаток вод и добиться увеличения раскрытия. Лучшее вмешательство в этих случаях — введение в полость матки метрейринтера (внутриматочный баллон). После рождения баллона раскрытие зева будет достаточным для введения в матку кисти руки и поворота плода на ножку. В случае отхождения вод при малом раскрытии и отсутствии метрейринтера приходится производить поворот, вводя в матку не кисть, а два пальца. При этом можно только вывести ножку, не извлекая весь плод из-за опасности разрыва шейки; прогноз для плода при последней операции неблагоприятен. О допустимости поворота при малом раскрытии шейки матки.
Если воды давно отошли и плод неподвижен, то при запущенном поперечном положении операция поворота противопоказана. При живом плоде и недавно отошедших водах может быть применено кесарское сечение, при условии профилактического введения пенициллина до, во время и после операции. При мертвом плоде его извлекают лишь с помощью плодоразрушающей операции — декапитации (отделение головки от туловища) с последующим извлечением туловища, а затем головки, или атипической эмбриотомии.

20-04-2013, 15:27 2725

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.