Наложение щипцов при заднем виде затылочного предлежания. Если стреловидный шов стоит еще в косом размере таза, то щипцы накладывают бипариетально в противоположном косом размере: при первой позиции, когда стреловидный шов стоит в левом косом размере (большой родничок справа и спереди), щипцы накладывают в правом косом; при второй позиции, когда стреловидный шов стоит в правом косом размере (большой родничок слева и спереди), щипцы накладывают в левом косом размере.
Особенность наложения щипцов при задних видах — направление верхушек ложек не в сторону малого родничка, как при передних видах, а в сторону большого родничка.
Исходя из необходимости сохранить сгибание головки для прохождения ее через родовые пути наиболее выгодным малым косым размером, тракции необходимо начинать горизонтально на себя, а не книзу, во избежание превращения заднего вида затылочного предлежания в теменное или даже лобное; во время тракций происходит поворот головки стреловидным швом в прямой размер выхода таза. Как только под лоном покажется граница волосистой части головки (первая точка фиксации), тракции необходимо вести кверху, чтобы дать возможность прорезаться обоим теменным буграм; в этот момент необходимо тщательно защищать промежность от разрыва. После появления затылка над промежностью рукоятки щипцов медленно опускают книзу, так как головка меняет точку фиксации и должна совершить разгибание вокруг второй точки фиксации в области подзатылочной ямки; последовательно прорезываются лобик, личико и подбородок.

Рисунок: Наложение щипцов при заднем виде затылочного предлежания. Тракции на себя.

Рисунок: Выведение в щипцах головки, находящейся в заднем виде. 1 – тракции кверху; 2 – опускание рукояток щипцов после рождения затылка.

В тех случаях, когда головка находится на дне таза и стреловидный шов уже перешел в прямой размер выхода (большой родничок устанавливается под симфизом), щипцы накладывают на головку бипариетально в поперечном размере таза. Тракции ведут, как указано выше: первые тракции на себя, затем кверху и, наконец, книзу.
По Н. А. Цовьянову, перевести головку плода из заднего вида в передний с помощью щипцов можно, но для этого нужно отвести рукоятки щипцов в сторону от средней линии и вращать их вокруг оси, проходящей через проводную точку головки. При таком вращении концы щипцов описывают два концентрических круга: концы рукояток радиусом приблизительно в 20 см, а окончатая часть ложек радиусом, равным половине диаметра окружности головки. При таком повороте ложки щипцов не смещаются с головки и опасность поранения мягких родовых путей исключается.
Наложение щипцов при переднетеменном предлежании. Щипцы накладывают так, как при заднем виде затылочного предлежания. Тракции ведут вниз до тех пор, пока под симфизом не появится переносица; с этого момента тракции ведут круто вверх, тщательно защищают промежность и осторожно выводят затылок. С появлением затылочного бугра или подзатылочной ямки рукоятки щипцов опускают вниз, при этом головка разгибается, и из-под симфиза выкатываются лобик и личико.
Наложение щипцов при лицевом предлежании. При переднем виде лицевых предлежаний роды в большинстве случаев происходят без вмешательства, но протекают длительно. Щипцы следует накладывать, руководствуясь строгими показаниями со стороны матери и плода, а отнюдь не одной продолжительностью родов. Накладывать можно только выходные щипцы, когда лицевая линия стоит на дне таза в прямом или близком к прямому размере при обращенном кпереди подбородке. Наложение полостных щипцов при лицевом предлежании на головку, не завершившую своего поворота, недопустимо.
Щипцы при заднем виде лицевого предлежания никак не допустимы. При раннем распознавании и при наличии условий показано кесарское сечение; в остальных случаях — только перфорация головки.
Техника наложения щипцов при лицевых предлежаниях: вводят щипцы в поперечном размере таза с приподнятыми кверху рукоятками. Лишь таким образом ложки правильно лягут на головке, т. е. по ее оси, обхватив мозговую часть черепа; в противном случае щипцы соскользнут или тяжело повредят шею плода. Тракциями на себя и немного вверх выводят из-под симфиза подбородок и подъязычную кость. С рождением подбородка тракции ведут круто кверху, головка сгибается у своей точки фиксации (подъязычная кость), и постепенно рождаются лобик, темя и затылок.

Рисунок: Щипцы при лицевом предлежании. а – поднимание щипцов перед замыканием; б – горизонтальная тракция; в – поднимание щипцов с целью извлечения задней половины головки.

Наложение щипцов при лобном предлежании. Наложение щипцов при лобном предлежании — операция очень трудная, сугубо опасная для матери.
Она допустима только при переднем виде лобного предлежания, и то, как пробная, за которой, в случае неуспеха, должна последовать операция кесарского сечения или перфорация головки (на мертвом плоде). Показанная на рисунке техника извлечения плода при лобном предлежании требует от акушера значительного опыта.

Рисунок: Щипцы при лобном предлежании. а – поднимание щипцов до рождения затылка; б – опускание щипцов до рождения личика.

Наложение щипцов при низком поперечном стоянии головки. Низкое поперечное стояние головки встречается нередко у недоносков; при нормальном тазе оно требует только небольшого сдвига с места, после чего головка переходит в один из косых размеров, и роды заканчиваются самопроизвольно. Однако встречаются случаи, когда приходится проводить родоразрешение наложением щипцов.
При низком поперечном стоянии головки наложение обычных моделей щипцов (Феноменова — Симпсона, Негеле) в прямом размере выхода таза невозможно, следовательно, щипцы должны лечь на головку атипически, притом в одном из косых размеров таза. Щипцы должны быть наложены в том косом размере, куда обращена проводная точка (малый родничок): при первой позиции в левом косом, при второй — в правом косом. Первой вводят левую ложку. После замыкания щипцов делают тракции на себя, во время которых головка совершает свой внутренний поворот. По окончании последнего стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, щипцы при этом станут в один из косых размеров. После этого щипцы следует переложить в поперечный размер таза и извлечь головку, как при выходных щипцах.
Некоторые авторы рекомендуют разомкнуть ложки щипцов и одновременно их переместить, не извлекая наружу; однако способ этот травматичен для мягких частей матери.
При низком поперечном стоянии головки многие акушеры с успехом применяют щипцы Лазаревича—Килланда, накладывая их в бипариетальном размере головки; вращение ее совершается легко и без перекладывания щипцов.
Наложение щипцов при высоком прямом стоянии головки. Из двух вариантов высокого прямого стояния головки — передний вид и задний — менее благоприятным является последний. При заднем виде и крупной головке роды обычно останавливаются или наступают признаки угрожающего разрыва матки. Эти случаи лучше заканчивать кесарским сечением или перфорацией (на мертвом плоде). Таким образом, наложение щипцов допустимо при переднем виде и при заднем с небольшой головкой. Щипцы лучше накладывать при стоянии головки в полости таза; при высоко стоящей головке наложение щипцов затруднительно, и их лучше заменить поворотом на ножку или кесарским сечением. Предложен также специальный прием — поворот головки рукой в положении как при захватывании кегельного шара; однако прием это ненадежный.
Техника наложения щипцов: щипцы накладывают в поперечном размере входа в таз! Захватывают головку бипариентально, при этом лучше пользоваться щипцами Лазаревича—Килланда; пользуясь ими, нет необходимости резко поворачивать головку, а достаточно перевести стреловидный шов в косой размер.
После того, как головка, совершив поворот, продвинулась в полость таза и стала сагиттальным швом в косом размере, ее выводят по обычным правилам наложения полостных щипцов.

12-06-2013, 15:54

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.