|
После разрыва матки, вторая по тяжести травма в родах — свищи. По Г. Г. Гентеру, акушерские свищи встречались в 0,5%; в настоящее время эти свищи крайне редки, что, несомненно, зависит от улучшения постановки дела родовспоможения в нашей стране. Акушерские свищи чаще развиваются при длительном стоянии головки во входе в таз. Травма мочевого пузыря возможна при неправильном ведении затяжных родов, неоказании своевременной помощи при узком тазе, недостаточном опорожнении мочевого пузыря во время родов, грубом применении выжимания плода по Кристеллеру и т. д. Акушерские свищи могут быть также следствием некоторых акушерских операций, таких, как наложение щипцов, перфорация головки (соскальзывание перфоратора), краниоклазия (ранение осколками черепа) и др. Причины образования акушерских свищей. При длительном стоянии головки плода во входе в таз, например при узком тазе (общеравномерносуженном и плоском), последняя придавливает стенку мочевого пузыря и шейку матки к кости таза. На участке наибольшего сдавления ткани омертвевают и отторгаются, и между влагалищем и мочевым пузырем образуется сквозное отверстие, через которое выделяется моча. Наиболее сильно сдавливаются ткани между головкой и задней поверхностью симфиза, в меньшей степени между головкой и крестцом. Часто встречающийся при узком тазе отек передней губы шейки матки может привести к омертвению ее; наблюдались даже случаи кругового омертвения шейки с полным ее отторжением.  Рисунок: Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки и ущемление губы зева при плоскорахитическом тазе. 1 – внутренний зев; 2 – чрезмерно растянутый нижний сегмент матки; 3 – отечная передняя губа; 4 – ущемленная влагалищная часть шейки матки.  Рисунок: Ущемление задней стенки шейки матки, переднего свода и шейки мочевого пузыря при узком тазе. 1 – верхушка мочевого пузыря; 2 – передний свод влагалища; 3 – шейка пузыря; 4 – наружный зев. Значительно реже образуются кишечные или каловые свищи, обычно на прямой кишке. Эти свищи образуются при сдавлении мягких тканей между головкой и мысом, что может иметь место при заднетеменных вставлениях. Длительное, хотя и не очень сильное, давление более вредно для тканей, чем кратковременное и сильное прижатие их. Считают, что для омертвения ткани и образования свища требуется сдавливание в течение не менее 12 часов. Клиническое течение. Акушерские свищи, возникающие в результате длительного сдавления тканей в родах, выявляются не сразу. Их основной симптом — выделение мочи через влагалище — наблюдается только на четвертый-шестой день после родов. Только при свищах, возникающих после акушерских операций, истечение мочи во влагалище происходит тотчас же вслед за повреждением.  Рисунок: Локализация акушерских свищей. 1 – шеечно-брюшной; 2 – влагалищно-ректальный; 3 – ректально-промежностный; 4 – влагалищно-промежностный; 5 – влагалищно-уретральный; 6 – влагалищно-мочепузырный; 7 – шеечно-мочепузырный. У первородящих головка может стоять дольше во входе в таз, не вызывая омертвения тканей и свища, чем у повторнородящих, у которых ткани растянуты предыдущими родами; поэтому при повторных родах вредное действие давления проявляется быстрее. Чаще всего образуются влагалищно-мочепузырные или влагалищно-уретральные свищи. В результате повреждения при акушерских операциях могут образоваться свищи влагалищно-мочеточниковые. В редких случаях встречается комбинация влагалищно-мочепузырного и влагалищно-прямокишечного свищей. В этих случаях влагалище представляет собой клоаку, куда поступают моча и кал. Диагноз влагалищно-мочепузырных свищей ставится на основании появления во влагалище цветной жидкости, вводимой через катетер в мочевой пузырь (кипяченая вода, подкрашенная метиленовой синькой, и т. п.). Профилактика и лечение. Врач должен уметь распознавать случаи, которые могут привести к затяжным родам, и заблаговременно направлять таких беременных на профилактическую койку родильного дома. К этим случаям относятся: узкий таз, водянка головки плода, очень крупный плод и т. п. Если акушерке предстоит принимать роды при указанной патологии или при аномалии вставления головки, — она должна своевременно вызвать участкового врача или врача-акушера. При затяжных родах, чтобы не допустить образования свища, необходимо следить за общим состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, не допускать спазматических схваток; тщательно следить за продвижением головки и за опорожнением мочевого пузыря. Длительное отсутствие продвижения головки при наличии сильных, частых и болезненных схваток, в особенности появление спазматических схваток, должно вызвать максимальную настороженность, но при этом недопустимы необоснованные и преждевременные вмешательства. Необходимо в таких случаях чаще опорожнять мочевой пузырь (каждые 3—4 часа); придать роженице на поперечной кровати вальхеровское положение, заботиться о своевременном опорожнении кишечника клизмой. Важное значение имеет периодическое исследование роженицы через влагалище в целях своевременного заправления ущемленной передней губы шейки матки. Появление в моче примесей крови следует считать поздним симптомом травмы мочевого пузыря. Если плод в процессе длительных родов погиб и сердцебиение его не прослушивается, то следует, не медля, приступить к перфорации головки для ускорения родоразрешения. Транспортировать рожениц в состоянии, угрожающем образованию свищей, опасно, так как сотрясение в пути может способствовать скорейшему омертвению тканей и образованию свищей. Как временное пособие и для ослабления схваток, увеличивающих сдавление тканей, можно рекомендовать впрыснуть роженицам морфин (1% — 1 мл), например перед подготовкой к родоразрешающей операции. В случае образования свища родильницу оставляют в родильном доме до снижения температуры и до появления хороших грануляций и частичного рубцевания. В дальнейшем, но не раньше 4—6 месяцев после родов, когда исчезнут инфильтраты вокруг свищей, следует произвести операцию фистулоррафии. Техника зашивания акушерских свищей излагается в учебниках оперативной гинекологии. |
Интересное: