|
Акушерство » Акушерская травма –
Частота, причины, классификация.Разрывы матки: частота, причины, классификация; клиника угрожающего и совершившегося разрыва матки; диагностика полного и неполного разрыва матки; прогноз и профилактикаЧастота разрывов матки в родах зависит от постановки дела родовспоможения. В нашей стране из года в год процент разрывов матки в родах уменьшается. Так, по данным русских авторов, разрывы матки наблюдались в 0,1% родов. Разрывы матки наблюдались в 0,05%. В настоящее время случаи разрывов матки встречаются в очень редких случаях. Так на 233105 родов зарегистрировано 88 разрывов матки или 0,038%. Разрывы матки чаще всего наблюдаются у рожавших и только в 10% случаев разрывов у первородящих. Одна из самых частых причин разрыва матки — узкий таз, причем чаще всего общеравномерносуженный. Вторая причина — поперечное положение плода, третья — большая величина плода или головки (водянка головки). Немалое значение при разрывах матки имеют асинклитическое вставление головки, особенно заднетеменное, а также лобное и задний вид лицевого предлежания. Разрывы матки при узком тазе относятся обычно к случаям с умеренным сужением таза, при котором головка имеет возможность некоторым своим сегментом фиксироваться во входе в малый таз. При этом шейка циркулярно или на отдельных местах, чаще у симфиза, ущемляется между головкой и тазовыми костями. Растяжение нижнего сегмента матки выше уровня ущемления может привести к разрыву. Кроме механических причин, вызывающих задержку продвижения головки и перерастяжение нижнего сегмента матки, весьма часто разрывы матки зависят от патологических структурных изменений мускулатуры ее, ибо, по Я. Ф. Вербову, здоровая ткань матки не разрывается. Это мнение Я. Ф. Вербова следует считать излишне категоричным, так как разрывы матки иногда происходят даже тогда, когда нет никаких патологических изменений в мышце ее. Изменения в мускулатуре матки, наблюдаемые при разрывах, могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные изменения бывают при пороках развития, как например при двурогой, двойной или седловидной матке. Из приобретенных изменений можно отметить разъедание стенки матки ворсинками хориона при истинном приращении плаценты, изменения ее при предлежании плаценты, рубцовые изменения после абортов, в осоенности — инфицированных, предшествующая родам перфорация матки во время аборта, рубцы после кесарского сечения, особенно после классического (корпорального) и т. п.  Рисунок: Разрыв у дна матки (по рубцу после перфорации) 12 см длиной, через который плод и послед родились в брюшную полость (собственный случай). Разрыв матки чаще всего наблюдается именно в нижнем сегменте ее. Перерастяжение и разрыв нижнего сегмента происходит в тех случаях, когда он фиксирован между максимально сокращенным, ретрагированным полным мускулом и ущемленной шейкой. Так как края зева, будучи ущемлены, не уходят кверху по продвигающейся головке, то нижний сегмент максимально растягивается и разрывается. Разрыв происходит тем скорее, чем сильнее схватки. Описанное уже ретракционное («контракционное») кольцо поднимается все выше, достигая уровня пупка, круглые связки при этом предельно напряжены. Но, как уже было сказано, ретракционное кольцо может появляться при энергичных схватках также при нормальных родах, поэтому оно не является признаком угрожающего разрыва матки. Разрывы матки делятся на самопроизвольные (ruptura uteri spontanea) и насильственные (ruptura uteri violenta). Последние происходят в результате оперативных вмешательств, причем особенно легко тогда, когда стенка матки подготовлена к самопроизвольному разрыву. Насильственные разрывы встречаются значительно реже, нежели самопроизвольные. В большей части случаев разрываются все слои стенки матки, вследствие чего свободно сообщаются полость матки и брюшная полость с возможностью выхода в последнюю плода и его придатков — плаценты и оболочек. Такие разрывы матки называются полными, или сквозными. Реже встречаются разрывы лишь мышечного слоя матки, брюшинный же покров остается ненарушенным — неполный разрыв матки. Обычно неполные разрывы матки наблюдаются в передних и боковых отделах нижнего сегмента, то есть там, где брюшина неплотно прилегает к матке; в результате неполного разрыва обычно происходит кровоизлияние под брюшину в широкую связку (гематома широкой связки).  Рисунок: Полный разрыв матки при запущенном поперечном положении.  Рисунок: Неполный разрыв матки при ручном отделении плаценты.  Рисунок: Неполный разрыв матки. Рядом с маткой гематома широкой связки. Клиника угрожающего и совершившегося разрыва матки. Очень важно распознать угрожающий разрыв матки. Весьма частыми симптомами его являются беспокойства роженицы, резкая болезненность схваток, болезненность ниже пупка даже во время пауз, наступление судорожных схваток. Выражение лица у роженицы испуганное, язык сухой, пульс учащенный, одышка, иногда повышение температуры и полуобморочное состояние. Схватки из судорожных могут перейти в непрерывные, тетанические. Матка вытянута в длину, напряжена, наблюдается в части случаев ретракционное кольцо в виде косо идущей борозды немного ниже или выше пупка (выражено не всегда), круглые связки напряжены. При исследовании роженицы через влагалище с помощью зеркал часто находят как предлежащую часть плода большую родовую опухоль головки, отечные края зева синеватого цвета. Нередко наблюдаются кровянистые выделения из матки. Основным симптомом совершившегося разрыва матки надо считать внезапное прекращение схваток. В момент разрыва роженица ощущает сильнейшую, острую боль в животе («как будто что-то разорвалось»), и вслед за этим наступает шоковое состояние с явлениями тошноты, падение пульса, появление холодного пота и т. д. В дальнейшем появляется картина прогрессирующей острой анемии. Наружное кровотечение может быть незначительным или даже совсем отсутствовать. При пальпации можно нередко прощупать с полной ясностью мелкие части плода, лежащие под брюшными покровами роженицы. Однако такая ясная картина разрыва матки наблюдается далеко не всегда и главным образом при полном разрыве. При неполном разрыве общие явления выражены гораздо слабее, могут преобладать местные явления: нарастание опухоли сбоку от матки — гематомы широкой связки; наружное кровотечение обычно в этих случаях заметнее, а болезненность более ограничена и выражена на стороне разрыва. Диагностика полного и неполного разрыва матки. Диагностика полного разрыва матки основывается на следующих основных признаках: 1) в момент разрыва быстро развиваются явления шока. Причины его заключаются в появлении внутреннего кровотечения и резком раздражении брюшины в результате разрыва ее и выхождения через разрыв частей плодного яйца; 2) в момент разрыва, на высоте схватки, роженица ощущает резкую боль. Однако при медленном расхождении мышечных волокон эти резкие боли могут иногда отсутствовать; 3) после бурной родовой деятельности происходит внезапное прекращение схваток; лишь при медленном расхождении мышечных волокон схватки обрываются не сразу, а затихают постепенно. Быстрое прекращение схваток является самым характерным симптомом полного разрыва матки; 4) разрыв матки всегда сопровождается сильным внутренним кровотечением. При выхождении в разрыв плаценты присоединяется еще кровотечение их плацентарной площадки. В редких случаях может произойти разрыв ствола маточной артерии, что при отсутствии срочной оперативной помощи может закончиться быстрой гибелью больной. Наружное кровотечение обычно не достигает больших размеров и может даже отсутствовать полностью. У больной быстро развивается картина острой анемии — бледность, учащение, а затем падение пульса, что зависит отчасти и от шокового состояния; 5) важным симптомом является также изменение формы живота и появление метеоризма. После разрыва исчезает правильная овоидная форма матки с сокращенной мускулатурой и ретракционным кольцом. Форма матки становится неправильной, стенки ее — дряблыми, предлежащая часть отходит от входа в таз, под брюшными покровами ясно ощущаются части плода, вышедшие через разрыв в брюшную полость. Быстро развивается атония кишечных петель рефлекторного происхождения, ведущая к метеоризму. В редких случаях наблюдается примесь крови в моче вследствие повреждения стенок мочевого пузыря и подкожная эмфизема, дающая ощущение хруста в брюшной стенке при надавливании на нее. Таким образом, типичнейшими симптомами полного разрыва матки являются: шок, острая анемия, прекращение схваток и изменение формы живота. Однако в редких случаях разрыв матки возможен и без этих симптомов, что наблюдается при патологических изменениях ее стенки, например при разрывах в области рубца после кесарского сечения, миомэктомии, перфорации и т. п. При неполных разрывах матки основные симптомы не типичны, а потому диагностика труднее. Шоковые явления могут отсутствовать, схватки прекращаются постепенно, симптомы острой анемии развиваются медленнее, так как кровь задерживается, как уже было сказано, в околоматочной клетчатке, образуя обширную гематому широкой связки. При пальпации живота рядом с маткой определяется мягкоэластическая опухоль, постепенно напрягающаяся и увеличивающаяся. Наружное кровотечение и в этих случаях незначительно или отсутствует. Околоматочную гематому можно обнаружить, отодвигая головку плода со стороны влагалища, при этом появляется кровотечение. Неполный разрыв матки при неясных симптомах иногда остается нераспознанным; лишь появившееся кровотечение побуждает врача произвести ручное отделение последа, и при этом обнаруживается разрыв матки. Прогноз и профилактика. Прогноз разрыва матки для матери весьма серьезен и зависит от того, своевременно ли произведена лапаротомия, а также от характера вмешательства (зашивание разрыва, ампутация или экстирпация матки). При неполных разрывах прогноз лучше, чем при полных. Прогноз для плода неблагоприятен: плод чаще всего гибнет от асфиксии. Профилактика разрывов матки заключается в принятии соответствующих мер задолго до родов и в момент угрожающего разрыва матки. Выше были указаны случаи акушерской патологии, при которых можно ожидать наступления разрыва матки (узкий таз, поперечные положения и т. д.). Поэтому, для профилактики разрывов, беременных с указанной патологией необходимо заблаговременно направлять в родильные дома и помещать на профилактическую койку. Если же в отдельных случаях сделать это невозможно, то такие беременные должны быть взяты женской консультацией на особый учет, патронированы и направлены в родильный дом к началу родов со всеми данными наблюдения и исследований (анамнез, анализ мочи и крови, данные измерения таза и т. д.). Большое профилактическое значение имеет правильное ведение родов при выявившейся в родах патологии, которая может угрожать разрывом матки: несоответствие между головкой плода и тазом матери, гидроцефалия, крупный плод, неправильные вставления головки, предлежание плаценты, роды после большого числа абортов или перенесенных гинекологических и акушерских операций. Чрезмерная длительность родов, в особенности затяжной второй период, весьма опасна. Во время родов необходимо тщательно следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря (каждые три-четыре часа), если нужно выпускать мочу катетером и не применять грубые акушерские приемы, как, например, выжимание плода по Кристеллеру. Еще большее профилактическое значение имеет правильное ведение родов при появлении симптомов угрожающего разрыва матки. «Терапия угрожающего разрыва есть профилактика разрыва» (Г. Г. Гентер). При появлении этих симптомов роженице следует немедленно впрыснуть под кожу морфин (1% — 1,5—2 мл) и дать глубокий эфирный наркоз с целью расслабить матку, а затем немедленно приступить к родоразрешению, так как только последнее может предупредить наступление разрыва матки. Родоразрешение большей частью производится кесарским сечением, которое должно быть выполнено весьма бережно и в глубоком наркозе. При мертвом плоде и отсутствии симптомов совершившегося разрыва может понадобиться плодоразрушающая операция: при головных предлежаниях — перфорация головки (не наложение щипцов!), при поперечных положениях — декапитация или эвисцерация и извлечение плода. При совершившемся разрыве матки — срочная лапаротомия. |
Интересное:
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.