Ведение родов при узком тазе всегда экзамен для акушера. Б. А. Архангельский говорил, что от врача-акушера в данном случае требуется большая наблюдательность, выдержка и терпение, а также своевременная решимость к быстрым действиям тогда, когда это понадобится. Таким образом, при узком тазе особенно необходимо вести роды, а не наблюдать, причем вести их по принципам активного консерватизма.
В этих случаях первая задача врача, уже ознакомившегося со всеми акушерскими данными, заключается в том, чтобы выяснить, возможны ли роды естественным путем.
При значительных степенях сужения таза, например 3-й и 4-й, этот вопрос решается, как было сказано, в пользу кесарского сечения.
Абсолютным показанием к кесарскому сечению могут быть также опухоли, экзостозы, деформации костей таза и резкие деформации позвоночника. Что касается сужения таза 1-й и 2-й степеней, то вопрос об оперативном родоразрешении решается только в динамике родов, после тщательного изучения характера родовой деятельности; при этом нужно принять во внимание также размеры головки и ее способность к конфигурации. Симптомы несоответствия можно выявить в процессе родов приемом осторожного вдавливания головки, но лучше — определением признака Вастена (положительный, или «вровень», или отрицательный, длительным стоянием головки над входом или отсутствием продвижения головки, уже находящейся в полости.

Рисунок: Вдавливание головки. а – 1-й способ; б – 2-й способ.

Рисунок: Признак Вастена. а – положительный; б – вровень; в – отрицательный (Г. Г. Гентер).

Клиническое несоответствие головки плода и таза матери в пожилом возрасте, тазовые предлежания, аномалии вставления головки, раннее отхождение вод, отягченный акушерский анамнез, настойчивое желание роженицы иметь живого младенца — все эти данные при суженных тазах должны быть приняты во внимание при решении вопроса о родоразрешении путем кесарского сечения. Эту операцию лучше производить в начале родов, когда определяется хотя бы небольшое раскрытие зева, так как при этом имеется меньшая опасность кровотечения от гипотонии матки и возможность более свободного оттока лохий, чем в конце беременности.
В подавляющем большинстве случаев сужения таза 1-й и 2-й степеней роды заканчиваются самопроизвольно, а потому их следует вести выжидательно, но под внимательным наблюдением акушера. Это особенно относится к первороженицам; у повторнорожавших, если первые роды были неблагополучны, обычно прибегают к кесарскому сечению, ибо при повторных родах плод обычно крупнее, чем при первых.
В начале родов признак Вастена не имеет значения. Он ценен только по истечении нескольких часов энергичных схваток, когда головка фиксирована и начинает конфигурироваться. Поэтому наблюдаются случаи, когда положительный в начале родов симптом Вастена позже сменяется симптомом «вровень», а затем становится отрицательным. Это особенно относится к случаям плоского таза, когда головка долго задерживается у входа в таз. Для определения соответствия головки плода и таза матери в родах можно, как сказано выше, осторожно применить прием вдавливания головки, проверяя его исследование через ректум: опущение затылочной части головки при надавливании на нее наружной рукой сверху является благоприятным признаком. В момент наибольших затруднений для продвижения головки полезно придать роженице вальхеровское положение, при котором получается удлинение истинной конъюгаты на 0,3—0,5 см и больше. Еще лучше комбинировать осторожное вдавление головки с вальхеровским положением. При полном открытии Г. Г. Гентер рекомендует подкладывать под крестец твердую подушку на 30 мин.

Рисунок: Вальхеровское положение роженицы.

При узком тазе неоднократное исследование через влагалище в родах обязательно, особенно в момент отхождения вод. Б. А. Архангельский рекомендует производить исследование роженицы с узким тазом после отхождения вод для определения:
1. Состояния таза: а) измерение диагональной конъюгаты; б) достижим ли мыс, степень его выдвижения, нависания; нет ли двойного мыса; в) измерение прямых размеров и размеров выхода таза; г) нет ли асимметрии в обеих половинах малого таза; д) нет ли экзостозов.
2. Состояния шейки: а) степень сглаженности и открытия; б) толщина краев; в) растяжимость краев; г) отечность их.
3. Состояния плодного пузыря: а) функциональная полноценность, (отсутствие плоского пузыря); б) целость вод.
4. Вставления головки: а) подвижность ее; б) положение стреловидного шва, наличие асинклитизма; в) местонахождение малого и большого родничков; г) наличие и степень конфигурации головки; д) плотность черепных костей; е) глубина вставления головки — малым, большим сегментом во вход в таз, стояние в широкой части полости таза, стояние в выходе; ж) нет ли головной опухоли.
Такое полное исследование дает возможность правильно оценить течение родов и определяет поведение акушера. Особенно важно знать размер диагональной конъюгаты, состояние шейки (отечность ее), степень вставления головки. Определением положения стреловидного шва можно распознать внеосевое (асинклитическое) вставление. Задний асинклитизм резко ухудшает прогноз родов и дает основание для родоразрешения кесарским сечением. Внутреннее исследование позволяет также выяснить способность головки к конфигурации и дает возможность наблюдать за дальнейшим ее продвижением.
Подчеркивая еще раз, что большая часть родов при узком тазе кончается спонтанно, при узких тазах во время родов по тем или иным показаниям могут быть необходимы оперативные пособия. Так, если во втором периоде родов у женщины повышается температура, перерастягивается нижний сегмент матки, отекает передняя губа и угрожает асфиксия плода (учащение, замедление или аритмия сердечных тонов плода, отхождение мекония, имеются показания либо к наложению вакуум-аппарата или щипцов, либо к кесарскому сечению, иногда к перфорации головки, которая производится обычно на мертвом плоде. По Г. Г. Гентеру, чаще всего показания для кесарского сечения появляются: 1) если в периоде изгнания головка не вставляется в таз в течение 10 часов после отхождения вод при хорошей родовой деятельности; 2) если признак Вастена к этому времени остается положительным и 3) если попытка вдавления головки с контролем через ректум остается безуспешной.
Консервативная терапия при узком тазе: наблюдение за изгоняющими силами, за динамикой родового акта, за механизмом вставления головки и ее конфигурацией. Предвидя ослабление схваток, можно назначить в начале родов эстрогены (синестрол 0,1%—2 мл); при раннем отхождении вод, первичной и вторичной слабости схваток назначают глюкозу внутривенно (40—50 мл), хинин в малых дозах. Назначение сильнодействующих (питуитрин, адреналин), окситоцических веществ при узком тазе, в связи с возможностью перерастяжения нижнего сегмента и угрожающего разрыва матки, противопоказано. В ряде случаев приходится давать отдых роженице (мышце матки), назначая морфин (1% 1 —1,5 мл) подкожно или эфирный акушерский наркоз; после 3—4 часов отдыха схватки обычно усиливаются. Чрезвычайно важное значение при затяжных родах имеет поддержание сил роженицы, для чего рекомендуют крепкий чай, черный кофе и рациональное питание: молоко, яйца, бульон, кисели, фрукты, апельсины, варенье, виноградный и фруктовые соки, витамины, особенно С и В.

6-05-2013, 17:05

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.