Искусственный аборт (abortus arteficialis) — прерывание беременности при нежизнеспособном еще плоде. Эта операция может быть произведена исключительно врачом и только в условиях стационара.
Противопоказания к операции искусственного аборта:
1) гонорея — острая и подострая; 2) острые и подострые вульвовагиниты и бартолиниты любого происхождения, а также фурункулы на половых органах; 3) эрозии при наличии гнойных выделений из шейки матки; 4) воспалительные процессы придатков и тазовой клетчатки; 5) все местные гноеродные и общие острые инфекционные заболевания.
Техника операции искусственного аборта. Прерывание беременности в сроки до 12 недель (а у нерожавших до 10 недель) производят путем операции выскабливания слизистой матки (abrasio s. excochleatio mucosae uteri) с предварительным расширением шейки ее. Непременное требование перед этой операцией — исследование мазков из влагалища и цервикального канала. При обнаружении гонококков в шейке или стрептококков во влагалище операцию откладывают и назначают соответствующее лечение.
Подготовка к самой операции: очищение кишечника клизмой в день операции, сбривание волос с лобка и наружных гениталий, опорожнение мочевого пузыря (больная может помочиться самостоятельно). Мягкой щеткой с мылом моют нижнюю часть живота, лоно, внутреннюю часть бедер, промежность и ягодицы. Под струей водного раствора хлорамина (1:1000) или фурацилина (1:5000) из кружки Эсмарха тщательно подмывают наружные половые органы, после чего этим же раствором спринцуют влагалище и затем еще раз подмывают половую щель, заставляя больную потужиться.
Непосредственно перед операцией акушер производит внутреннее исследование для выяснения положения и величины матки и состояния придатков. После бимануального исследования окончательно обрабатывают гениталии и прилегающие части тела 5% йодной настойкой.
Для выскабливания слизистой матки необходимы следующие инструменты: зеркала — ложкообразное, короткое, и боковые (при анестезии), подъемник, набор расширителей, 3—4 кюретки, 2 корнцанга, абортцанг, 4 пары пулевых щипцов, зонды, в том числе маточный.
Обычно оперируют под местной анестезией новокаином либо вводят под кожу за полчаса до операции раствор морфина (1% — 1 мл) или пантопона (2% — 1 мл). В редких случаях, при очень повышенной чувствительности беременной, приходится давать общий наркоз (эфир).
Местную анестезию производят следующим образом. Обнажают зеркалами и низводят пулевыми щипцами шейку матки; своды влагалища должны быть хорошо обнажены, для чего следует пользоваться боковыми зеркалами и подъемником.

Рисунок: Анестезия при аборте. Шейка низведена.

После дезинфекции шейки и сводов йодной настойкой, вводят в виде поверхностных инъекций на границе перехода шейки в своды 0,5% раствор новокаина с прибавлением адреналина 1:1000 (1 каплю на 10—20 мл раствора новокаина). Таких инъекций на глубину до 1 см делают по 3—4 с каждой стороны, образовав замкнутое кольцо вокруг шейки; при этом игла должна ощущать ткань матки. После этих поверхностных инъекций длинной, тонкой иглой делают глубокие, до 2—3 см, инъекции. Иглу вкалывают без шприца (для контроля, не попала ли игла в сосуды) и погружают ее сразу в параметрий.

Рисунок: Анестезия при аборте. Виден ход иглы в параметрии.

На каждой стороне производят по три инъекции, причем вводят достаточное количество раствора новокаина, особенно у заднебоковой стенки матки (в области ganglion cervicale). При этом способе обезболивания операция, особенно наиболее болезненный ее момент — расширение шейки, протекает безболезненно, легко и почти бескровно. Для такой анестезии требуется 60—80 мл раствора новокаина.
По окончании обезболивания пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки. Начинающим врачам мы рекомендуем захватывать второй парой пулевых щипцов также и заднюю губу. После этого подъемник удаляют. Канал шейки матки смазывают 5% йодной настойкой. Ложкообразное зеркало сменяют коротким. Шейку матки низводят почти к входу во влагалище. Затем зондируют и измеряют полость матки зондом с делениями. Зондирование уточняет данные бимануального исследования. Зонд необходимо вводить свободно, без насилия, легко удерживая его двумя-тремя пальцами.
Основные этапы дальнейшего хода операции — расширение канала шейки матки и опорожнение самой матки.
Для расширения канала шейки матки чаще всего применяют расширители Гегара. Достаточно иметь №№ от 4 до 15, лучше с полуномерами (номера соответствуют толщине расширителя в миллиметрах). Расширители вводят в шейку в порядке номеров и каждый оставляют в канале на полминуты, а затем быстро заменяют следующим. Начиная с № 8—9, расширение происходит обычно труднее, ясно чувствуется сопротивление внутреннего зева. Необходимо все время быть осторожным и следить за направлением расширителя (направление его зависит от положения матки), чтобы не перфорировать шейку. Обычно расширение ведут до № 12 расширителя при беременности не выше 8 недель и до № 14 — при беременности от 8 до 12 недель. Вводить расширитель следует так, как изображено на рисунке.

Рисунок: а – расширители Гегара; б – введение расширителей в канал шейки матки.

Расширение не следует производить слишком быстро, так как это приводит к многочисленным надрывам шейки, дающим впоследствии рубцы и сужения.
По окончании расширения канала шейки в полость матки вводят крупную кюретку, которую следует держать, как показано на рисунке.

Рисунок: Выскабливание слизистой матки. Передняя губа захвачена пулевыми щипцами и сильно вытянута до распрямления угла между нею и маткой. В матку введена кюретка.

Рисунок: Положение кюретки в руке при выскабливании слизистой матки (И. Л. Брауде). а – введение кюретки; держат легко между двумя пальцами; б – выведение кюретки; держат всей рукой.

Кюретку продвигают до самого дна, и движением на себя проскабливают поочередно стенки матки, поворачивая при этом кюретку в нужном направлении, но не извлекая всякий раз ее. Уже при первых движениях кюретки из наружного отверстия шейки показываются части плодного яйца. По мере того, как в матке будут накапливаться отделенные ткани, можно кюретку извлекать, при этом с нею удаляют крупные части плодного яйца. Еще лучше ввести в полость матки петлевидный корнцанг, приоткрыть его там и захватить попадающие между браншами части плодного яйца. Часто удается сразу захватить большую часть плодного яйца, что значительно облегчает последующее манипулирование кюреткой. Опорожнение матки завершают повторным выскабливанием острой кюреткой, а затем малой кюреткой (для контроля) углов матки.
По мере удаления содержимого ясно ощущается уменьшение полости матки вследствие сокращения ее мускулатуры; хирург ощущает характерный «хруст», свидетельствующий о том, что кюретка скользит по этим мышцам. Одновременно с этим из матки перестают отходить части плодного яйца и появляется «пена» — остатки крови, перемешанные с воздухом. Все эти признаки указывают на окончательное опорожнение матки, и операцию можно заканчивать. Последними движениями кюретки проверяют канал шейки.
Некоторые авторы, однако, считают, что добиваться «хруста» при выскабливании матки не следует. К. К. Скробанский по этому поводу писал: «достаточно хорошо отделить весь хорион, но совершенно напрасно и даже вредно отделять всю децидуальную оболочку вплоть до мышцы».
Отдельные авторы предлагают заканчивать выскабливание слизистой матки и шейки под контролем пальцев, введенных в задний свод.

Рисунок: Выскабливание слизистой матки и канала шейки; контроль через задний свод.

Мы применяем этот способ только при дряблой мускулатуре матки во избежание перфорации.
По окончании выскабливания полость матки осушают сложенной в 3—4 слоя полоской марли (шириной в 1 см, длиной в 12 см), вводимой в матку длинным пинцетом.
Второй такой же полоской, смоченной на одну треть 5% йодной настойкой, протирают канал шейки; полоски тотчас же удаляют. Шариками на корнцанге высушивают влагалище и шейку, снимают пулевые щипцы, смазывают йодом места уколов, и операция окончена.
Осложнениями операции искусственного аборта могут быть: а) кровотечения, б) перфорация стенок матки, в) воспалительные и септические заболевания, г) аменорея и бесплодие.
Кровотечения могут зависеть от оставшихся в матке частиц плодного яйца, от недостаточного сокращения маточной мускулатуры (гипотония), а в редких случаях — от низкого прикрепления плаценты (хориона). В первом случае кровотечение начинается обычно не сразу после выскабливания, а спустя несколько часов или дней. Лечение заключается в повторном выскабливании; предварительно же можно испытать горячие (40°) спринцевания влагалища с йодом (½—1 чайную ложку 5% настойки йода на 1 л воды).
В остальных случаях кровотечение происходит во время самой операции, может быть значительным и требует немедленной помощи. При гипотонии во время аборта мы с успехом вводим в полость матки эфирный тампон на 5—10 минут с последующим впрыскиванием питуитрина в шейку матки. При низком прикреплении плаценты и при небольших гипотонических кровотечениях хорошо применять тампонаду шейки и нижней части полости матки. Конец тампона при этом смачивают эфиром или спиртом и оставляют его на 3—6 часов.
Если в результате гипотонии матка растянута и наполнена сгустками крови, можно применить массаж; и выжать содержимое ее двумя руками, как это показано на рисунке.

Рисунок: Выжимание содержимого матки бимануальным способом.

Перфорация стенок матки (perforatio uteri sub abortum) во время операции искусственного аборта происходит редко; но и эти единичные случаи не должны иметь места: выскабливание матки — серьезная операция; производить ее нужно осторожно.
Причинами перфорации могут быть дегенеративные или рубцовые изменения стенки матки, а также неправильное пользование инструментарием во время операции. Перфорация может быть произведена любым инструментом, но особенно опасны остроконечные корнцанги и кюретки малого размера.

Рисунок: Прободение матки корнцангом. Рана рваная (И. Л. Брауде).

Рисунок: Прободение матки маленькой кюреткой. Рана колотая (И. Л. Брауде).

Перфорация матки может быть изолированной — без повреждения соседних органов, либо с повреждением их. Чаще всего через перфорационное отверстие захватывают сальник, затем петли кишечника.
В большинстве случаев при перфорациях матки необходима лапаротомия; последняя безусловно показана при подозрении на травму соседних органов, причиненную острым инструментом. Иногда допустимо ушивание перфорационного отверстия. Но если перфорация матки, причиненная неострым инструментом (зонд, расширитель), замечена вовремя и опорожнение матки закончено, то больную можно лечить консервативно (лед на живот, антибиотики, опий внутрь).
Если перфорационное отверстие решено ушить, то необходимо его расширить, и этим путем или через специальный разрез следует опорожнить матку; лишь после этого ушивают отверстие. При значительном разрыве с размозжением ткани производят надвлагалищную ампутацию или полную экстирпацию матки.
Нередкое осложнение после искусственного аборта — инфекция — может возникнуть от проталкивания инструментами выше внутреннего зева тех патогенных микроорганизмов, которые находились во влагалище или в нижней части канала шейки матки. Как известно, до 25% женщин в начале беременности являются носительницами (во влагалище) стафилококков и до 10% стрептококков.
При гонорейных эндоцервицитах имеется опасность проталкивания гонококков из цервикального канала в полость матки. Отсюда они легко могут проникнуть в трубы и брюшную полость, вызвав острое воспаление придатков (острый сальпингит), острый экссудативный пельвеоперитонит или даже общий перитонит. Надрывы шейки при расширении ее, большая раневая поверхность в матке после выскабливания слизистой могут быть входными воротами для гноеродной инфекции параметральной клетчатки (parametritis post abortum).
Более тяжки септические осложнения после аборта (сепсис, септицемия, пиемия), встречающиеся, однако, значительно реже, чем местные воспалительные заболевания.
Нередким следствием перенесенного выскабливания матки может быть аменорея, развивающаяся либо на почве недостаточной регенерации эндометрия, либо вследствие нарушения гормональных влияний яичника (гормональная травма после аборта).

20-06-2013, 20:02

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.