|
В случаях, когда необходимо прервать беременность в сроки более 3—3,5 месяцев, кесарское сечение может быть предпринято в виде: 1) брюшно-стеночного кесарского сечения, лишь немногим отличающегося от обычного абдоминального; это — малое кесарское сечение; 2) влагалищного кесарского сечения, но с оставлением в целости нижней части шейки. Малое кесарское сечение (sectio caesarea parva) применяется для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки 14—24 недели. Операция эта в отдельных случаях может сочетаться с хирургической стерилизацией, если к последней имеются строгие медицинские показания. Сущность операции состоит во вскрытии матки, удалении плодного яйца и наложении швов на матку. Мы придерживаемся следующей техники. Операция производится под местной, спинномозговой анестезией или под эфирным наркозом. Брюшную стенку можно разрезать продольно, хотя предпочтительнее поперечный разрез, дающий более удобный доступ к шейке матки. Выведя матку из раны и обложив ее марлевыми салфетками, вскрывают поперечным разрезом пузырно-маточную складку брюшины, слегка отсепаровывая мочевой пузырь книзу. Далее проводят продольный цервикально-корпоральный разрез (так как нижний сегмент матки до шести месяцев беременности недостаточно выражен). Палец левой руки вводят в матку и отслаивают плодное яйцо, а правой рукой надавливают на стенки матки, после чего плодное яйцо целиком выделяется. Большой кюреткой контролируют полость матки. Внутренний зев расширяют сверху 3—4 расширителями №№ 6—10 для улучшения стока лохий. На стенку матки накладывается два яруса швов: узловые кетгутовые на толщу мускулатуры без захвата децидуальной ткани, второй ярус — непрерывный серозно-мышечный кетгутовый шов. Затем накладывают перитонизирующий шов за счет подшивания нижнего лоскута пузырно-маточной складки выше уровня разреза матки.  Рисунок: Малое кесарское сечение (А. И. Серебров). Узловые швы на матку.  Рисунок: Перитонизация за счет нижнего лоскута пузырно-маточной складки (верхний конец разрез перекрыт). Способы стерилизации существуют различные: менее сложные — лигирование труб и более сложные — резекция труб с перитонизацией их культей (А. Э. Мандельштам, В. С. Груздев и др.). Способы эти описаны в руководствах по оперативной гинекологии. Мы много лет оперируем по способу Марковского.  Рисунок: Стерилизация по способу Марковского. 1, 2 – этапы операции. Стерилизация по Марковскому, производимая во время кесарского сечения (повторяем, по самым строгим медицинским показаниям), заключается в следующем. Двумя ангиотрибами или зажимами Пеана захватывают с каждой стороны истимическую часть трубы. Зажимы накладывают в начале операции кесарского сечения, поэтому к концу этой операции обе трубы в местах наложения зажимов оказываются достаточно размозженными. Тупой иглой с крепкой двойной шелковой лигатурой прокалывают мезосальпинкс в бессосудистом месте, ниже зажимов. У иглы лигатуру срезают, и оставшиеся два конца ее перекрещивают и завязывают кнаружи от зажимов. Зажимы удаляют в момент завязывания лигатур. В результате получается петля из трубы, в которую частично вовлечен и небольшой участок брыжейки. Способ этот отличается быстротой и почти полным отсутствием неудач. Влагалищное кесарское сечение с оставлением в целости нижней части шейки производят следующим образом. Шейку матки низводят пулевыми щипцами; на передней стенке влагалища, по средней линии, продольно разрезают слизистую от уровня на 0,5—1 см ниже отверстия уретры и до уровня на 2 см выше наружного зева шейки; лоскуты отсепаровывают в стороны; мочевой пузырь отсепаровывают кверху и отодвигают подъемником. При этом обнажается область внутреннего зева и нижний сегмент матки. Продольно разрезают (по средней линии) верхний отрезок шейки матки (нижняя часть шейки остается не рассеченной) и часть нижнего сегмента. Для лучшей ориентировки в проведения разреза Л. Л. Окинчиц вводит в канал шейки маточный зонд, что исключает смещение в бок линии разреза или поранение нижней губы; разрез проводят по месту выпячивания зонда.  Рисунок: Влагалищное малое кесарское сечение (А. И. Серебров). Рассечение стенки (не до конца шейки) над зондом. На края разреза накладывают пулевые щипцы и раскрывают рану; обычно при этом показывается нижний полюс плодного яйца. Его вскрывают и плод удаляют за ножку или, если это не удается, путем дополнительной перфорации головки. Пальцами удаляют послед. Во всех случаях после удаления плодного яйца следует произвести выскабливание матки большой кюреткой. Края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. На слизистую влагалища накладывают непрерывный кетгутовый шов. Операция эта производится при беременности 3—6 месяцев (Л. Л. Окинчиц и др.). Удачной является следующая модификация влагалищного кесарского сечения, которой мы пользуемся. Операцию начинают расширением канала шейки матки (для стока выделений) до № 10 расширителей. Оставив последний номер расширителя в шейке, рассекают слизистую передней стенки влагалища полулунным разрезом. Вместе с лоскутом влагалища отодвигают кверху (пальцем или тупфером) мочевой пузырь.  Рисунок: Влагалищное кесарское сечение. Над расширителем, отступя от края наружного зева, разрезана передняя стенка шейки матки до нижнего сегмента; отсепарованный мочевой пузырь удерживают тупым крючком. Над введенным расширителем рассекают продольным разрезом верхний отдел шейки, внутренний зев и часть нижнего сегмента. Нижняя часть шейки остается нерассеченной, что сохраняет архитектонику шейки; все остальные моменты операции производят, как при обычном влагалищном кесарском сечении. |
Интересное: