|
Акушерство » Кесарево сечение (маточное сечение) –
Кесарским (sectio caesarea), или маточным, сечением (uterotornia) называют операцию родоразрешения с помощью разреза брюшной стенки и стенки матки или только матки (шейки). В зависимости от этого различают брюшно-стеночное и влагалищное кесарское сечение. Название — кесарское сечение — неправильно, несмотря на то, что оно прочно вошло в обиход. Термин (sectio caesarea) является тавтологией, так как происходит от равнозначащих слов secare и caedere, что значит «резать». Это название было предложено заменить другим: partus саеsareus, т. е. «родосечение» (Г. А. Бакшт); мы придерживаемся мнения А. Я. Крассовского о целесообразности замены термина «кесарское сечение» термином «маточное сечение».Брюшно-стеночное (абдоминальное) кесарское сечение: классическое (корпоральное); в нижнем сегменте матки; внебрюшинное (экстраперитонеальное); в инфицированных случаяхРазличают абсолютные и относительные показания к операции. Особенно много споров вызвал вопрос об абсолютных и относительных показаниях для кесарского сечения при узком тазе. В настоящее время сужение таза 3-й степени считают абсолютным показанием для кесарского сечения; по А. Ф. Пальмову, истинная конъюгата в 6,5 см при плоском тазе является абсолютным показанием со стороны матери для этой операции. Однако на практике нельзя руководствоваться одними цифровыми данными о размерах таза. В динамике родов приходится учитывать размеры головки, способность ее к конфигурации, характер родовой деятельности и пр. Выраженное несоответствие между размерами головки плода и размерами таза матери (особенно установленное приемом вдавливания головки или на основании признака Вастена) может быть показанием для кесарского сечения даже при второй и первой степенях сужения таза. Действительно, сужение таза этих степеней чаще всего является показанием к кесарскому сечению, так как третья и четвертая степени сужения встречаются редко. Абсолютные показания к кесарскому сечению: опухоли и экзостозы костей таза, фиброматозные узлы матки, расположенные у входа в таз или в его полости, значительные по величине кисты яичника и рак шейки матки; последний опасен вследствие возможности возникновения в родах угрожающего жизни кровотечения от разрыва инфильтрированной, канцерозной шейки. Показанием к срочному кесарскому сечению является также предлежание плаценты, главным образом центральное, если оно сопровождается сильным кровотечением при недостаточно раскрытой шейке матки; при частичном предлежании плаценты чаще всего можно избежать кесарского сечения, применив для остановки кровотечения разрыв плодного пузыря, поворот на ножку, кожно-головные щипцы, метрейриз. Кесарское сечение приходится применять также в случаях сильного кровотечения при закрытом зеве. Так как кесарское сечение при предлежании плаценты производят, главным образом, для спасения жизни матери, то в единичных случаях оно может быть произведено и при мертвом плоде. Более редкое показание к кесарскому сечению — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Из методов лечения, предлагаемых при этой патологии — разрыв плодного пузыря, метрейриз, влагалищное, абдоминальное кесарское сечение, последнему все чаще отдают предпочтение в тяжелых случаях. Некоторые аномалии вставления и предлежания головки плода — задний асинклитизм, лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания,— если плод жив, могут быть показанием для кесарского сечения. Более редки такие показания, как выпадение пуповины, патологические фиксации матки, зашитые пузырно-влагалищные свищи, опухоли и гнойные процессы во влагалище и вульве. Мы произвели кесарское сечение по поводу множественных переломов костей таза с дислокацией отломков и с последующим развитием остеомиелита и образованием влагалищного и промежностного свищей с благоприятным исходом для матери и плодов (двойня).  Рисунок: Множественные переломы и дислокация лонных костей таза (собственный случай). F – переломы; RD – переломы и дислокация отломков. Кесарское сечение может быть произведено при наличии следующих условий. 1. Нормальная температура у роженицы; отсутствие гнойных выделений из влагалища. 2. Целость пузыря или недавнее отхождение околоплодных вод. Впрочем, в настоящее время вопрос о сроке выжидания особенного значения не имеет. 3. Вне данного родовспомогательного учреждения не должно было быть произведено исследование через влагалище. 4. Наличие живого плода. Это условие необязательно при обильных кровотечениях, когда операция предпринимается по жизненным показаниям со стороны матери. С введением в широкую практику пенициллина и других антибиотиков, а также переливания крови, соблюдение 1, 2 и 3 условий не всегда является обязательным. Подготовка к операции — обычная для чревосечений. Во избежание глубокого затекания вод и воздушной эмболии лучше оперировать, оставляя роженицу в горизонтальном положении. Заранее приготовляют стерильный шприц с питуитрином, а также стерильные пеленки, горячую и холодную воду, трахеальный катетер, и все, что необходимо для оживления младенца в случае асфиксии. Обезболивание. Оперируют обычно под ингаляционным наркозом (эфир), под спинномозговой или под местной инфильтрационной анестезией. Некоторые акушеры (И. А. Капланский) отдают предпочтение местной анестезии в сочетании с двусторонней паранефральной блокадой по А. В. Вишневскому. Эту комбинированную анестезию можно рекомендовать тогда, когда ожидается гипотоническое кровотечение, так как известно, что при паранефральной блокаде хорошо сокращается тело матки. При предлежании или отслойке плаценты с большой кровопотерей не следует, как уже было сказано, оперировать под спинномозговой анестезией во избежание падения кровяного давления. Из многочисленных способов можно выделить 3 основных типа абдоминального кесарского сечения: 1) классическое, или корпоральное, кесарское сечение (с модификациями для инфицированных случаев); 2) кесарское сечение в нижнем сегменте (интраперитонеальное цервикальное, или ретровезикальное, кесарское сечение); 3) экстраперитонеальное (внебрюшинное) кесарское сечение. Классическое, или корпоральное, кесарское сечение (sectio caesarea classica, s. corporalis). Классическое кесарское сечение может быть произведено по перечисленным выше показаниям, но лишь тогда, когда содержимое матки не инфицировано. Техника операции. Разрез брюшной стенки длиной около 15 см проводят по средней линии, обходя пупок слева. По вскрытии брюшины в брюшную полость по бокам, сверху и внизу раны вводят четыре мягких марлевых салфетки. Ассистент надавливает на дно матки и поджимает ее к брюшной ране. Мы считаем неправильным выведение матки из брюшной полости, ибо при этом имеется опасность возникновения перитонита. Матку захватывают двумя пулевыми щипцами, подтягивают и прижимают к передней брюшной стенке во избежание затекания вод в брюшную полость, после чего вскрывают по передней поверхности по средней линии разрезом около 12 см.  Рисунок: Корпоральное кесарское сечение. Разрез между пулевыми щипцами, прижимающими матку к передней брюшной стенке. Разрез производят послойно равномерным давлением скальпеля. Вскрывают оболочки (если наталкиваются на плаценту, ее обходят) и дают водам вытечь наружу, после чего извлекают младенца, лучше всего за ножку. Ассистент накладывает два зажима Кохера на пуповину и пересекает ее. Младенца, завернутого в стерильную и теплую пеленку, передают акушерке. После извлечения плода впрыскивают в толщу мускулатуры матки 1—2 мл питуитрина. Матка сокращается, и отделяющуюся при этом плаценту легко удалить, помогая себе (одной рукой) потягиванием за пуповину. При необходимости производят выскабливание матки большой акушерской кюреткой.  Рисунок: То же. Извлечение плода за ножку. Если после удаление плаценты матка еще недостаточно сокращена, можно ввести еще 1 мл питуитрина. После этого ассистент захватывает верхний угол раны с помощью узкого подъемника, по И. Л. Брауде, или с помощью пулевых щипцов, по Р. А. Чертоку, а хирург введенной в матку салфеткой производит туалет полости ее. Затем приступают к наложению швов на разрез матки. Правильно наложенные швы при кесарском сечении — главнейшая задача всей операции. Всего накладывают три или четыре яруса швов кетгутом.  Рисунок: Швы на стенку матки. Показан 4-ярусный шов; можно шить и 3-ярусным, заменяя непрерывный шов узловым. Первый ярус — узловой или непрерывный мышечно-мышечный без прокалывания децидуальной оболочки. Второй ярус — узловой или непрерывный мышечно-мышечный (некоторые накладывают два яруса таких швов). Третий ярус — узловой серозно-серозный (с легким захватыванием мышечной ткани). Некоторые авторы, в целях лучшей перитонизации, рекомендуют отсепаровать брюшину у краев раны матки и последний этаж швов наложить по типу сюртучного шва с двойным перекрытием лоскутом брюшины. После зашивания раны матки производят туалет брюшной полости, при этом необходимо удалить излившиеся воды во избежание раздражения брюшины и возникновения инфекции. Стенку брюшной полости зашивают послойно наглухо: брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, края прямых мышц сближают узловыми швами, более толстым непрерывным кетгутом зашивают апоневроз; у тучных женщин накладывают 3—4 шелковых шва, проводя их через кожу, подкожную клетчатку и апоневроз; на кожу накладывают скобки. Скобки снимают на седьмые сутки, а швы — на восьмые-девятые. Кесарское сечение в нижнем сегменте матки (интраперитонеальное цервикальное, или ретровезикальное, кесарское сечение — seclio caesarea intraperitonealis cervicalis, s. retrovesicalis). При модификации кесарского сечения, производимого интраперитонеально, матку рассекают в нижнем сегменте, хорошо растяжимом в родах. Техника операции. Брюшную стенку вскрывают разрезом от лобка до пупка. После вскрытия брюшины в нижний угол раны вводят широкое брюшное зеркало и рану обкладывают салфетками. Изогнутыми гинекологическими ножницами широко вскрывают пузырно-маточную складку в поперечном направлении и нижний лоскут брюшины вместе с мочевым пузырем отсепаровывают книзу на глубину, достаточную для проведения разреза и извлечения плода. Верхний лоскут брюшины отсепаровывают до контракдионного кольца. Обнажив таким образом область нижнего сегмента матки и шейки, проводят продольный или поперечный разрез.  Рисунок: Кесарское сечение в нижнем сегменте. Поперечный разрез переходной складки брюшины и отделение мочевого пузыря. Последний завоевывает все больше сторонников (И. Л. Брауде, Г. А. Бакшт и др.) по следующим соображениям: продольный разрез весьма часто переходит на тело матки; имеется риск повреждения мочевого пузыря у нижнего угла раны; в период инволюции, когда нижний сегмент ложится в склади, имеется опасность расхождения раны. Принимая во внимание все это, а также поперечное направление мышечных волокон и сосудов, питающих нижний сегмент, следует отдать предпочтение поперечному разрезу нижнего сегмента. Этот разрез проводится так. Ассистент с помощью компресса из марли оттягивает переднюю стенку матки кверху. Хирург надсекает скальпелем стенку нижнего сегмента матки в поперечном направлении и, введя указательные пальцы в рану, раздвигает края раны тупо до размеров поперечника головки плода наподобие того, как это делают при разъединении прямых мышц живота во время вскрытия брюшной полости.  Рисунок: То же (И. Л. Брауде). Двумя пальцами, введенными в небольшой разрез нижнего сегмента, расширяют рану.  Рисунок: То же. Рана в стенке матки увеличена до размеров поперечника головки плода; в глубине виден плодный пузырь. Зашивание раны производится так, как показано на рисунках.  Рисунок: То же. Рану матки зашивают двухэтажным швом.  Рисунок: То же. Непрерывным кетгутовым швом зашивают брюшину, перекрывая швы второго яруса. Продольный разрез матки в нижнем сегменте производят следующим образом. Ассистент широким зеркалом (через марлевую салфетку) оттягивает к симфизу брюшину переходной складки и отсепарованный мочевой пузырь, обнажая тем самым нижний сегмент матки и часть шейки. На этом месте и производят разрез длиной около 10 см.  Рисунок: То же. Брюшину переходной складки оттягивают к симфизу зеркалом. Продольный разрез матки. Вскрыв тем или иным разрезом нижний сегмент матки, акушер вводит руку в ее полость, разрывает плодный пузырь (если он не вскрыт при разрезе матки) и при головных предлежаниях выводит первой головку. Выведение головки может представлять некоторые трудности. Акушер подводит свою кисть тыльной или ладонной стороной вверх между головкой плода и симфизом матери, заставляя головку скользить по руке кверху. Еще лучше подвести под головку одну ложку акушерских щипцов: ложка будет действовать как рычаг (при осторожном опускании рукоятки) и в то же время служить поверхностью для скольжения головки. Послед удаляют рукой.  Рисунок: То же. Извлечение предлежащей головки (а) и плаценты (б). Некоторые акушеры рекомендуют ввести в матку руку, найти ротик плода, повернуть плод личиком кверху и наложить на головку щипцы таким образом, чтобы тазовая кривизна их была направлена к симфизу.  Рисунок: То же. Извлечение головки щипцами и пальцем, введенным в ротик. Осторожными тракциями выводят головку, а за ней и туловище. Осматривают рану, для чего края ее захватывают пулевыми щипцами, но лучше наложить 1—2 лигатуры, которые будут служить для гемостаза и для подтягивания краев раны. Ввиду малой толщины стенки нижнего сегмента матки, накладывают не три, а два яруса швов. Первый ярус — мышечно-мышечные швы (без захвата слизистой оболочки) — накладывают в виде узловых кетгутовых швов. Второй ярус лучше всего наложить непрерывным кетгутовым швом, прошивая мышцу матки более поверхностно, чем при первом ярусе швов. После этого приступают к перитонизации раны матки. Мочевой пузырь освобождают из-под зеркала, края пузырно-маточной складки брюшины берут на зажимы, натягивают выше верхнего края раны и прошивают узловыми швами.  Рисунок: То же. 1 – наложение глубоких швов на стенку матки; 2 – второй ярус швов; 3 – стенка матки зашита двумя ярусами швов; 4 – рану перитонизируют брюшиной мочевого пузыря. Наконец непрерывным швом, поверхностно подхватывающим серозный покров матки, перекрывают всю рану ее. Р. А. Черток рекомендовал подтягивать верхний лоскут брюшины насколько возможно книзу и пришивать узловыми швами; нижний же лоскут пришивать поверх верхнего. После перитонизации раны матки совершают туалет брюшной полости, и брюшную стенку зашивают наглухо послойно: на брюшину, на мышцы и апоневроз накладывают непрерывный кетгутовый шов, на кожу — скобки, а у тучных — еще три или четыре шелковых шва, захватывающих и апоневроз. Послеоперационный уход такой же, как при всяком чревосечении, но с наблюдением за инволюцией матки, выделениями из половых органов и т. п. Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарское сечение. Этот вид кесарского сечения применяют тогда, когда боятся вскрыть брюшную полость из-за возможности проникновения в нее инфекции. Большинство акушеров не применяет этой операции, справедливо считая, что брюшина более резистентна к патогенным микроорганизмам, чем клетчатка. Сущность операции заключается во вскрытии матки между, симфизом и переходной складкой брюшины. Plica vesicouterina при беременности стоит высоко, в родах; же вследствие растяжения нижнего сегмента матки, пространство под переходной складкой еще более увеличивается. Для доступа к нижнему сегменту существует два пути: 1) кверху от мочевого пузыря с отслойкой брюшины кверху и 2) сбоку от пузыря. Последний путь, как менее травматичный, получил большее распространение. Техника операции. Разрез кожи и апоневроза производят по средней линии (или парамедиально), лучше в положении роженицы с опущенной головой. Вскрывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. В паравезикальной клетчатке отыскивают переходную складку брюшины и отодвигают ее тупфером кверху и вправо, при этом обнажается мускулатура мочевого пузыря. Пузырь отодвигается тупым крючком вправо до тех пор, пока не обнажится шейка матки. Уже при рассечении фасции, для лучшей ориентировки и во избежание ранения пузыря, многие акушеры наполняют мочевой пузырь физиологическим раствором. По Г. А. Бакшту, это наполнение осуществляют через катетер, соединенный с большим шприцем или кружкой с раствором. Во время отсепаровки пузыря от нижнего сегмента матки пузырь опорожняют. После того, как мочевой пузырь отодвинут вправо, шейку матки вскрывают по средней линии. Роженицу переводят в положение с опущенным тазом (для лучшего стока вод) и извлекают младенца — при тазовых предлежаниях за ножку, при черепных — с помощью щипцов.  Рисунок: Экстраперитонеальное кесарское сечение. Мочевой пузырь отодвинут в сторону. Пунктиром обозначен намечающийся разрез шейки матки. В интересах плода извлечение необходимо производить быстро, несмотря на кровотечение из разреза; гемостаз удобен и возможен в полной мере только после удаления плода из матки. Послед удаляют рукой или выжимают. Разрез шейки зашивают в два или три яруса кетгутовыми швами с тщательным прилаживанием краев раны. Брюшную стенку зашивают послойно. Во всех случаях, а особенно инфицированных, следует оставлять в нижнем углу раны в паравезикальной клетчатке резиновый дренаж или марлевый тампон. Имеются и новые модификации этой в общем малораспространенной операции. Кесарское сечение в инфицированных случаях. В инфицированных случаях опасным является не только проникновение в брюшную полость инфицированных вод, что ведет к развитию перитонита, но и возможность инфицирования через шов матки, который в этих случаях нередко заживает вторичным натяжением. Для инфицированных случаев были рекомендованы следующие операции: надвлагалищная ампутация матки после кесарского сечения, предложенная Г. Е. Рейном, экстериоризация матки, наложение фистулы матки и др. Кесарское сечение с временной экстериоризацией матки представляет собою двухэтапную операцию. Техника ее следующая.  Рисунок: Кесарское сечение с ампутацией матки (операция Г. Е. Рейна). 1-й этап операции – кесарское сечение закончено. Пересекается круглая и собственная связи яичника.  Рисунок: То же. 2-й этап – надвлагалищная ампутация матки. Разрез делают от симфиза до пупка или выше. Матку извлекают из брюшной полости и сильно перегибают кпереди. Во избежание асфиксии плода от нарушения кровообращения брюшную стенку возможно быстрее закрывают швами сверху до уровня задней поверхности шейки матки. Матку рассекают по передней поверхности срединным разрезом и извлекают плод. Послед удаляют рукой. Ввиду резкого перегиба матки кпереди воды в брюшную полость не попадают. Стенку матки зашивают трехэтажным кетгутовым швом. Матку покрывают влажными салфетками и оставляют экстроперитонеально на 20—30 дней до полной ее инволюции. В случае расхождения швов, наложенных на матку, спустя некоторое время могут быть наложены вторичные швы. Через 20—30 дней приступают ко второму этапу операции — обратному погружению матки в брюшную полость. Для этого после дезинфекции матки и придатков рассекают рубец брюшной стенки, разделяют сращения вокруг шейки матки и погружают матку с придатками в брюшную полость; брюшную стенку зашивают послойно наглухо. По поводу этой операции наблюдений имеется немного (Л. И. Бубличенко, Л. С. Сахаров). В последние годы были предложены трансперитонеальные методы кесарского сечения с выключением брюшной полости. Одна из предложенных операций состоит в следующем: проводят срединный разрез брюшной стенки без вскрытия брюшины; последнюю вскрывают широко в поперечном направлении. Пузырно-маточную складку брюшины также вскрывают поперечно и брюшную полость выключают путем тщательного сшивания верхнего края париетальной брюшины и пузырно-маточной складки. Матку вскрывают поперечным разрезом в области нижнего сегмента. После извлечения плода и последа матку зашивают двухъярусным швом, а для перитонизации нижний лоскут пузырно-маточной складки подшивают к вышеописанной дубликатуре брюшины; брюшную стенку зашивают послойно. Трансперитонеальное кесарское сечение с выключением брюшной полости применяют при длительном безводном периоде и в инфицированных случаях. Во всех инфицированных случаях необходимо широко применять терапию антибиотиками и гемотрансфузию. По А. М. Королевой, на 3—4-й и на 10—14-й дни после кесарского сечения отмечается повышение протромбинового индекса. В это время для профилактики тромбоэмболической болезни желательно назначать антикоагулянты (дикумарин, неодикумарин). |
Интересное:
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.