Войти
Авторизация
» » » Обезболивание при акушерских операциях: ингаляционный наркоз; наркоз гексеналом и тиопентал-натрием; спинномозговая анестезия; местная анестезия; комбинированный, потенцированный и эндотрахеальный наркоз
Акушерство » АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ОПЕРАТИВНОМ АКУШЕРСТВЕ

Обезболивание при акушерских операциях: ингаляционный наркоз; наркоз гексеналом и тиопентал-натрием; спинномозговая анестезия; местная анестезия; комбинированный, потенцированный и эндотрахеальный наркоз

С целью обезболивания акушерских операций применяют ингаляционный наркоз (эфиром, циклопропаном, закисью азота), спинномозговую анестезию (новокаином, совкаином), местную инфильтрационную, а иногда и регионарную анестезию. Менее употребительны гексеналовый, тиопентал-натриевый и другие виды наркоза. При небольших операциях (искусственные аборты) некоторое распространение получил гипноз.
Ингаляционный наркоз. Для кратковременных операций (наложение выходных щипцов, удаление остатков последа и др.) применяется так называемый «акушерский наркоз», при котором наркотическое вещество дают в небольшом количестве. В результате такого наркоза роженица не реагирует на боль, лежит спокойно, но родовая деятельность (схватки) сохраняется или только немного ослабляется. При наложении щипцов сохранение родовой деятельности важно, так как тракции сочетаются со схватками, вследствие чего оперативное вмешательство делается более физиологичным. При наложении щипцов по способу Н. А. Цовьянова наркоз не дают.
Акушерский ингаляционный эфирный наркоз может быть прерывистым капельным и в виде наркоза «опьянением». В первом случае эфир дают роженице через маску по каплям до того момента, когда ее сознание несколько затемнится. На этом уровне наркоз поддерживают необходимое для обезболивания время, причем за час расходуют 20— 30 мл эфира.
Наркоз «опьянением» проводят так: начинают наркоз, давая эфир по каплям; затем медленно добавляют его до наступления состояния глубокого «опьянения» больной. С наступлением этого состояния дачу эфира прекращают. За это время можно провести небольшую операцию. При появлении болевой реакции дают еще 20—30 капель эфира. Общая продолжительность этого вида наркоза меньше, чем прерывисто-капельного, но глубина его больше и снижение болевой чувствительности значительнее.
При больших акушерских операциях, как, например, при разрывах матки, внематочной беременности, кесарском сечении необходим глубокий наркоз, при этом обычно роженицы засыпают быстро уже при небольших количествах эфира, и расходуется его немного.
Глубокий наркоз дают по общим правилам, принятым в хирургии.
У женщин с заболеваниями сердца и почек лучше прибегать к местной анестезии.
Глубокий наркоз эфиром удобно давать с помощью маски Омбредана—Садовского.
Обезболивание при акушерских операциях: ингаляционный наркоз; наркоз гексеналом и тиопентал-натрием; спинномозговая анестезия; местная анестезия; комбинированный, потенцированный и эндотрахеальный наркоз


Рисунок: Маска для наркоза Омбредана-Садовского.

Это — полый металлический шар, наполненный кусочками войлока; эфир, который наливают в шар, впитывается войлоком. Во время наркоза пары эфира через короткую трубку поступают в маску, наложенную на лицо больной. Приток эфира к маске регулируется боковым винтом с делениями. Сбоку металлический шар снабжен пузырем, в который попадает выдыхаемый воздух; ритмически раздуваемый пузырь показывает нормальный характер дыхания наркотизируемой. Но лучше пользоваться для наркоза специальными аппаратами, подающими эфир вместе с кислородом.
Из осложнений в ближайшие часы после ингаляционного наркоза могут наблюдаться прострация, разбитость, тошнота, рвота, головная боль. Более поздние и тяжелые осложнения, но редко встречающиеся при правильной даче наркоза,— бронхиты, пневмонии и постнаркозные параличи.
В наркозе больная должна находиться в стадии глубокого сна с суженными зрачками; если же зрачки начинают расширяться и перестают реагировать на свет, то наркоз нужно немедленно прекратить, так как появилась угроза остановки дыхания. В этих случаях, наступающих чаще при наркозе хлороформом, следует тотчас же снять маску, применить искусственное дыхание (сдавление краев реберных дуг, потягивание языка), дать кислород или углекислоту (для раздражения дыхательного центра) или ввести лобелин (1% раствор 1 мл подкожно, внутримышечно или 0,5 мл в вену).
При остановке деятельности сердца (чаще наблюдалось при применении хлороформа) немедленно удаляют маску, производят массаж сердца, искусственное дыхание, вводят под кожу сердечные средства (камфару, кофеин, кардиазол). Если вскрыта брюшная полость, можно применить непосредственный массаж сердца, захватывая его рукой через диафрагму и ритмично сжимая. В крайних случаях впрыскивают непосредственно в мышцу сердца адреналин (не позднее 2—5 минут после остановки сердцебиения). В последнее время рекомендуется внутриартериальное под давлением нагнетание крови.
Наркоз циклопропаном. Этот газ обладает свойствами закиси азота, но дает большую глубину наркоза, не имеет запаха, не понижает артериальное давление, не является клеточным ядом и не поражает паренхиматозных органов. Он вызывает быстрое наступление сна, но пробуждаются больные также быстро. Циклопропан считается самым безвредным из известных наркотических веществ. Отрицательное свойство его — легкая воспламеняемость. Циклопропан выпускают в металлических баллонах; его можно давать с помощью эфирно-кислородного аппарата, но употреблять его следует не в сочетании с эфиром, а в 20—25% смеси с кислородом.
Некоторые авторы предлагали применять для наркоза при операциях «веселящий» газ — закись азота. В отличие от эфира закись азота не вызывает раздражения слизистых, сон наступает быстро, и больные вскоре пробуждаются, не испытывая посленаркозных неприятных ощущений. Недостатком этого наркоза является сложность аппаратуры для дачи его. Кроме того, для больших акушерских операций необходима большая концентрация закиси азота (80% +20% кислорода), что небезопасно так как у больной может наступить асфиксия. Поэтому большинство хирургов считает закись азота не пригодной для наркоза во время больших брюшных операций. Однако закись азота имеет преимущество перед эфирным ингаляционным наркозом, так как может быть применена и при противопоказаниях к последнему. Глубина наркоза при применении закиси азота все же недостаточна. Кроме того, этот вид обезболивания требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как границы между сном и пробуждением очень близки.
Наркоз гексеналом. Гексенал отпускают в виде порошка в ампулах по 1,0; к каждой ампуле прилагается вторая ампула с 10 мл дистиллированной воды, в которой следует растворять гексенал непосредственно перед операцией. Таким образом, получается 10 мл 10% раствора препарата, т. е. полная наркотическая доза. Раствор вводят в вену непосредственно перед операцией, так как наркотическое действие наступает немедленно. Ввиду опасности внутривенного введения гексенала, в связи с возможностью остановки дыхания, в последнее время рекомендуют внутримышечное введение препарата, а также введение его в клизме (10% раствора 8—10 мл). И. С. Жоров и другие вводят гексенал внутривенно — капельным способом. После операции сон продолжается около 3 часов. Последовый период родов не нарушается.
Применяют для наркоза также тиопентал-натрий (пентотал натрий), который действует быстрее и сильнее, чем гексенал. Предпочитают внутривенно-капельный способ введения тиопентал-натрия, для чего непосредственно перед операцией готовится однопроцентный раствор его в 100 мл 5% глюкозы. Для вливания удобнее всего пользоваться двойным капельным аппаратом, в одну из колб которого наливают раствор наркотика, а во вторую — 250 мл 5% глюкозы. Пунктируют локтевую вену и иглу с резиновой трубкой от аппарата фиксируют к руке. Капельным способом вводится раствор тиопентал-натрия в течение 3 минут по 200 капель в минуту. В течение следующих 4 минут вводят по 100 капель в минуту. Всего вводят 0,5 г сухого вещества, после чего обычно наступает сон. Оставшиеся в колбе 50 мл 1% раствора тиопентал-натрия растворяют добавлением 150 мл 5% глюкозы и таким образом получают ¼% раствор наркотика, который вводят капельным способом в течение всей операции. Для больших акушерских операций требуются дозы от 1 до 2 г тиопентал-натрия. Стадия пробуждения обычно короткая, но нередко потом больная снова погружается в сон, длящийся несколько часов. Наш опыт показал, что комбинации внутривенно-капельного введения тиопентал-натрия с местной анестезией новокаином по Вишневскому очень эффективна, причем требуется для полного наркоза не более 1 г вещества для операции длительностью в 40—45 минут.
Спинномозговая анестезия. Для люмбальной анестезии мы употребляем 4 или 5% раствор новокаина. Для влагалищных операций необходимо 1,5—2 мл раствора, для лапаротомий — 2,0—2,5 мл 4% раствора.
Раствор должен быть свежеприготовленным и простерилизованным (в день операции). Шприц, как уже было сказано, следует кипятить не в растворе соды, от которой новокаин разлагается, а в дистиллированной воде.
Вместо новокаина можно применять совкаин 0,5—0,8 мл 1% раствора. Его целесообразно сочетать с эфедрином, вводя до 1 мл 5% раствора последнего в спинномозговой канал перед введением совкаина. Введение эфедрина предотвращает падение кровяного давления, наблюдающегося нередко при люмбальной анестезии (Б. Е. Франкенберг).
Техника спинномозговой пункции: кожу пояснично-крестцовой области обтирают повторно эфиром и спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. Избыток йода вытирают спиртовым шариком. Больную усаживают на операционном столе с сильно выгнутой кзади спиной; согнутой головой она опирается о стоящую перед ней сиделку. Руки больной скрещены на груди. Наркотизатор окутывает туловище больной полотенцем, устанавливая на спине верхний край его на уровень spina ilii post, super., то есть на IV поясничном позвонке. Концы полотенца удерживает сиделка со стороны живота больной. Пункцию следует производить между III и IV поясничными позвонками и, во всяком случае, не выше II поясничного позвонка, так как конечная часть спинного мозга — conus medullaris — находится на уровне I поясничного позвонка.
Обезболивание при акушерских операциях: ингаляционный наркоз; наркоз гексеналом и тиопентал-натрием; спинномозговая анестезия; местная анестезия; комбинированный, потенцированный и эндотрахеальный наркоз


Рисунок: Спинномозговая пункция тонкой иглой между III и IV поясничными позвонками.

Указательным пальцем левой руки отмечают нужную точку между остистыми отростками. Захватив правой рукой иглу наподобие писчего пера, вкалывают ее строго перпендикулярно к позвоночному столбу. Игла, применяемая нами для люмбальной анестезии, не толстая, но длинная. В момент прокола кожи иглу вводят быстро, а после того как она пройдет через lig. interspinale (ощущается сопротивление и слышится характерный хруст) введение иглы замедляют до момента появления первых капель спинномозговой жидкости. Перед появлением жидкости ощущается еще одно сопротивление со стороны lig. flavum. Если игла при правильном ее ведении встречает препятствие, что может зависеть от обызвествления lig. interspinale или экзостозов остистого отростка, следует попытаться вколоть иглу на один промежуток между остистыми отростками выше.
Обезболивание при акушерских операциях: ингаляционный наркоз; наркоз гексеналом и тиопентал-натрием; спинномозговая анестезия; местная анестезия; комбинированный, потенцированный и эндотрахеальный наркоз


Рисунок: Ход иглы при спинномозговой анестезии. А – первое препятствие – lig. interspinale; Б – второе препятствие – lig. flavum (lamina externa durae matris).

При плохом токе жидкости следует слегка продвинуть иглу вперед или назад или слегка повернуть ее.
Количество выпускаемой спинномозговой жидкости должно соответствовать количеству раствора новокаина или совкаина с эфедрином, которое предполагают ввести. Затем носик шприца с раствором новокаина осторожно вставляют в иглу (шприц и игла должны быть хорошо подогнаны и проверены) и насасывают медленно около 2—2,5 мл жидкости для перемешивания ее в шприце с новокаином, после чего медленно вводят всю жидкость в спинномозговой канал.
Если спинномозговая анестезия производится в родах, то схватки становятся безболезненными, иногда даже усиливаются; шейка матки расслабляется, открытие увеличивается, что облегчает некоторые акушерские операции.
Потуги при люмбальной анестезии ослабевают или прекращаются. Расслабление мышц брюшного пресса и дна таза создает удобство при кесарском сечении в нижнем сегменте и преимущество при наложении щипцов. Разрывы промежности при люмбальной анестезии встречаются реже.
При некоторых акушерских операциях, как-то: поворот, декапитация и т. п., требуется известное расслабление мышц матки. В таких случаях спинномозговая анестезия не показана, так как расслабление мышц матки при этом виде наркоза не происходит; при указанных операциях следует предпочесть ингаляционный наркоз.
Важнейшие противопоказания к спинномозговой анестезии: 1) шоковое состояние или коллапс; 2) острые анемии после тяжелых кровотечений, т. е. состояния с пониженным кровяным давлением; 3) септическое состояние; 4) заболевание центральной нервной системы; 5) повышенная возбудимость нервной системы. У последней категории больных противопоказания относительны и могут быть устранены предварительной подготовкой (люминал, веронал и пр.) и беседой о безопасности и безболезненности операции под люмбальной анестезией.
Из нередких, но неопасных осложнений при этом виде обезболивания следует отметить рвоту во время операции, последующие головные боли и повышение температуры в день операции.
Большое значение в развитии головных болей, по нашему мнению, имеет внесение инфекции (серозные менингиты) и грубость техники (пользование толстой иглой).
Главнейшие опасности спинномозговой анестезии — бульбарный паралич и значительное падение кровяного давления — могут быть легко предотвращены правильной техникой анестезии.
По материалам Института имени Склифосовского, летальность при спинномозговой анестезии приблизительно равна летальности при ингаляционном наркозе.
Местная анестезия. Водные растворы новокаина в хорошо закупоренной посуде сохраняются до 5 дней. Анестезирующее действие его может быть усилено добавлением адреналина (1 : 1000) из расчета 1 капля на 20—30 мл раствора (готовить ex tempore).
Малая токсичность новокаина позволяет вводить большие количества его (до 200 мл ½% раствора). Инфильтрируют ткани послойно снаружи внутрь (кожа, подкожная клетчатка, под апоневроз и т. п.). Инъекции делают одновременно с движением иглы вперед и назад, чтобы не попасть в сосуд, что может вызвать токсические явления.
К видам инфильтрационной анестезии относится также метод ползучих сливных инфильтратов по Вишневскому, при котором вводят массивные количества 0,25% раствора новокаина. Метод этот применяется при акушерских лапаротомиях.
Местная анестезия при кесарском сечении особенно рекомендуется у больных с сердечно-сосудистой патологией и острой анемией.
Техника местной анестезии: после тугой инфильтрации кожи и подкожной клетчатки раствором новокаина, продольно разрезают ткани до апоневроза; под ним инфильтрируют влагалища прямых мышц живота и обязательно окружность пупка. По вскрытии брюшины добавляют раствор под париетальную брюшину на всем протяжении раны. При корпоральном кесарском сечении инфильтрируют 15—20 мл раствора круглую связку. При кесарском сечении в нижнем сегменте инфильтрируют места прикрепления прямых мышц к лонным костям, область близ паховых каналов и подпузырно-маточной складкой. Затем раствор вводят под передний листок широкой связки с обеих сторон, что делает безболезненной извлечение головки и зашивание матки.
Обезболивание при акушерских операциях: ингаляционный наркоз; наркоз гексеналом и тиопентал-натрием; спинномозговая анестезия; местная анестезия; комбинированный, потенцированный и эндотрахеальный наркоз


Рисунок: Кесарское сечение в нижнем сегменте матки. Инъекция новокаина под пузырно-маточную складку (Л. С. Персианинов).

Комбинированный, потенцированный и эндотрахеальный наркоз.
В последнее время комбинированное обезболивание постепенно вводится в акушерско-гинекологическую практику. Выгода комбинированного обезболивания заключается в устранении недостатков того или другого наркотика. Так, например, тяжелое ощущение удушья во время эфирного наркоза может быть устранено одновременным внутривенным введением гексенала или тиопентал-натрия. Мы применяем комбинацию тиопентал-натриевого наркоза с местной анестезией. Однако сочетание хлорэтила как базис-наркоза с эфирным наркозом нельзя рекомендовать в виду большой токсичности хлорэтила. Наркоз, при котором одно наркотическое вещество усиливает действие другого, называют потенцированным. Лабори и Гюгинар — (Laborie et Huguenard) впервые установили потенцирующее действие на наркотики нейроплегических или нейроблокирующих веществ — аминазина, дипразина, димедрола, резерпина и др. Аминазин вводят в дозах 25—50 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно. Нейроплегические вещества позволяют снижать количество вводимых наркотиков. Кроме нейроплегических средств, в последнее время начали применять релаксанты или вещества, расслабляющие поперечнополосатую мускулатуру. К релаксантам относятся курареподобные препараты — диплацин, парамион, дитилин. Релаксанты не являются наркотиками, но они хорошо расслабляют мускулатуру брюшного пресса и позволяют оперировать при неглубоком наркозе.
В целях сохранения нормального газообмена во время операции, в последние годы начали применять эндотрахеальный наркоз (в трахею вводится резиновая трубка). Этот вид наркоза дает возможность контролировать дыхание и даже производить искусственное дыхание. Эндотрахеальный наркоз в акушерской практике еще не получил достаточного распространения. Из многочисленных видов комбинированного (потенцированного) обезболивания приводим метод И. С. Жорова.
Подготовка морфином (10—20 мг) с атропином (0,3—0,8 мг). За 1½—2 часа до наркоза вводят умеренные дозы нейроплегических препаратов или литический «коктейль» (20—25 мг аминазина, 50 мг дипразина и 20 мг промедола). Наркоз начинают с внутривенного введения небольших доз барбитуратов (до наступления поверхностного наркоза) с одновременным обильным насыщением легких кислородом. Затем вводят в вену 100 мг дитилина (миорелаксанта), что позволяет с легкостью ввести трахеальную трубку и начать регулируемое дыхание. Далее поверхностный наркоз поддерживают эфиром, циклопропаном или закисью азота. Этой же схемой пользуемся и мы; результаты наркоза вполне благоприятны: больные легко засыпают и легко пробуждаются, наркотиков расходуется мало. Послеоперационный период протекал без осложнений.
  14-05-2013, 12:16     
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.