|
Необходимо внимательно оценивать количество жидкости, достаточное для восполнения кровопотери, так как очень легко перегрузить больного трансфузиями. Если больному переливается жидкость, легко покидающая сосудистое русло (типа изотонического раствора хлорида натрия), то перегрузка проявляется отеком легких и «утоплением» в мокроте. При переливании избыточного количества крови возникает перерастяжение емкостей системы кровообращения. Starling в своих работах показал, что с повышением венозного давления повышается сердечный выброс; за счет этого механизма здоровое сердце в определенных границах само приспосабливается к возрастающему притоку. Однако может наступить момент, когда действие этого физиологического механизма истощается, эта стадия наступает раньше у больных с хронической анемией по сравнению со здоровыми людьми. Обычно симптомы перегрузки развиваются быстро, но иногда их появление затягивается, и они проявляются после переливания. Ранним симптомом перегрузки больного жидкостью является набухание шейных вен за счет возросшего венозного давления. Первым симптомом перегрузки является упорный кашель, при его появлении переливание следует прекратить. Вслед за кашлем появляется пенистая мокрота, иногда окрашенная кровью, у больного развиваются одышка и цианоз. При выслушивании над легкими определяются влажные хрипы. В более затяжных случаях в застойном легком очень легко развивается пневмония. В настоящее время при обменных переливаниях педиатры мало пользуются номограммами, указывающими объем обмениваемой крови. Объем обычно рассчитывают из замены 180 мл крови на 1 кг массы тела. Для снижения вероятности сердечной декомпенсации лучше извлечь на 40 мл больше крови, чем вводится ее извне. Существует много эффективных приспособлений для обменных переливаний, но лучше всего применять стандартные наборы одноразового пользования. Симптомы перегрузки кровообращения могут появляться не только при введении слишком большого объема жидкости, но и при слишком большой скорости введения. У взрослых вероятно появление симптомов перегрузки кровообращения, если скорость трансфузии превышает 2,2 мл/кг в час, что составляет 140 мл в час для больного с массой тела 65 кг. При исходном уровне гемоглобина 40 г/л и ниже критическая скорость трансфузии в два раза меньше. При пользовании стандартными капельницами введение жидкости по 1 капле в секунду обеспечивает скорость трансфузии 3 мл/мин, или 180 мл/ч, поскольку 1 капля составляет приблизительно 1⁄20 мл. Однако объем капли жидкости зависит от удельного веса жидкости и ее поверхностного натяжения. Скорость вливания в стабильных условиях по мере переливания снижается за счет уменьшения перепада давления между капельницей и веной и нарастающим по мере введения сгущением крови в ампуле. Любое повышение центрального венозного давления также значительно уменьшает скорость вливания. В принципе, чем больше скорость введения препарата, тем больше ее снижение в процессе переливания. Для детей существует довольно удобное правило: для достижения необходимого объема переливаемой жидкости 143 мл/кг в сутки скорость введения должна составлять Ѕ от массы тела ребенка в килограммах (скорость выражена числом капель в 1 мин). Если больному с хронической анемией и тяжелой сердечной недостаточностью необходимо переливание крови (при показателе гематокрита менее 13%), показано медленное (1 мл/кг в час) введение эритроцитной массы. Переливание эритромассы из 500мл крови повышает гематокрит на 5%. Еще лучше у таких больных провести обменное переливание. Больному вводят 1,0-1,5 л эритромассы в вену руки, а из бедренной вены одновременно удаляют 1,0-1,7 л крови. При использовании одной вены соблюдают интервал 10 с. между забором и введением крови, особенно если катетер находится в небольшой вене. Лечение. Неотложная терапия гипертрансфузионной перегрузки кровообращения состоит в следующем: 1) прекратить переливание; 2) ввести подкожно 15 мг морфина и 1 кг атропина; 3) произвести кровопускание или наложить жгуты на конечности; 4) начать ингаляцию кислорода. Опасность воздушной эмболии при внутривенных вливаниях рассмотрена в главе «Инвазивные манипуляции: техника и осложнения». |
Интересное: