|
Акушерство » Кровотечения в конце беременности и в родах –
Участок матки, соответствующий плацентарной площадке, сокращается во время схватки значительно слабее, чем остальная часть полого мускула; к тому же губчатая ткань плаценты способна сжиматься при уменьшении плацентарной площадки во время сокращения матки. Поэтому при физиологических условиях в первом и во втором периодах родов плацента не отслаивается. Однако в некоторых патологических случаях происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio рrаесох placentae normaliter insertae).Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты; патогенез; клиническое течение; диагностика, профилактика и терапияПри преждевременной отслойке плацента в области decidua basalis отделяется от стенки матки, в результате чего появляется кровотечение. Скопляющаяся кровь увеличивает отслойку плаценты, она начинает выпячиваться в полость матки, что, в свою очередь, увеличивает объем ретроплацентарной гематомы. При этом стенка матки напрягается, становится тугоэластической и выпячивается. В легких случаях, благодаря прочному прикреплению краев плаценты к матке, гематома не нарастает, и дальнейшее кровоизлияние между плацентой и стенкой матки прекращается. В более тяжелых случаях кровь просачивается между оболочками и стенкой матки и изливается через влагалище. В особо тяжелых случаях кровь заполняет всю полость матки, изливается наружу, а также проникает сквозь стенки матки и образует субсерозные кровоизлияния. Брюшинный покров матки может не выдержать давления излившейся крови, вследствие чего образуются трещины и даже разрывы его. Подбрюшинные гематомы, впрочем, могут образоваться и без большого растяжения матки излившейся в ее полость кровью. Таким образом, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты может быть наружным, внутренним и комбинированным.  Рисунок: Преждевременная отслойка плаценты. 1 – гематома ограничена краями плаценты; 2 – кровотечение за пределы плаценты (наружное).  Рисунок: Преждевременная отслойка плаценты с наружным кровотечением. 1 – краевая отслойка плаценты; 2 – центральная отслойка плаценты.  Рисунок: Полная отслойка и начало выпадения плаценты. Кровь заполнила всю полость и изливается наружу.  Рисунок: Субсерозные кровоизлияния на матке при «маточно-плацентарной апоплексии» (Матка Кювелера).  Рисунок: Вдавление на поверхности плаценты на месте гематомы. Преждевременная отслойка плаценты чаще встречается у многорожавших, обычно в возрасте около 30 лет. Она может произойти во второй половине беременности (⅓ всех случаев), во время родов, точнее в первом периоде родов (около ⅔ случаев) и лишь очень редко в периоде изгнания. При осмотре преждевременно отслоившейся плаценты всегда отмечается уменьшение ее толщины или вдавление на материнской поверхности, заполненное остатками гематомы. Частота преждевременной отслойки плаценты — 0,12% (Г. Г. Гентер) — 0,18% (Е. И. Поволоцкая-Введенская). По статистике нашего сотрудника 3. С. Шуневой, на 110567 родов преждевременная отслойка встретилась в 0,2%. 3. С. Шунева установила, что возраст существенно не влияет на возникновение преждевременной отслойки плаценты, но у больных старше 40 лет заболевание протекает тяжелее. Отслойка наблюдается немного чаще у повторнородящих (55%), а среди последних — у многорожавших и имевших в анамнезе аборты. Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты Прежде причинами отслойки плаценты считали травму живота, короткую пуповину, многоводье, двойни, воспалительные процессы в децидуальной оболочке. В отдельных случаях эти причины имеют значение. В настоящее время полагают, что этиология преждевременной отслойки плаценты, или «маточно-плацентарной апоплексии», более глубока и касается изменений, происходящих во всем организме; маточно-плацентарная геморрагия является только частным проявлением этих изменений. Это мнение, безусловно, верно, так как давно уже были известны случаи отслойки плаценты в зависимости от нефрита (нефропатии), пороков сердца, базедовой болезни, острых инфекций и т. п. Наблюдаемые при нефритах инфаркты и кровоизлияния в плаценте объясняют причину отслойки ее. Частая отслойка плаценты при децидуальном эндометрите с очагами некроза, тромбозов и кровоизлияний в толщу стенки матки, а в особенности сочетание отслойки с нефропатией и эклампсией, указывают на явления резко выраженного токсикоза; последний приводит к нарушению связи между плацентой и спонгиозным слоем децидуальной оболочки. 3. С. Шунева произвела гистологическое исследование препаратов матки и плаценты (25 больных). Она не обнаружила воспалительных изменений миометрия и плаценты, но у всех больных имелась гипертрофия мышечных волокон, отек стромы и кровоизлияния в виде обширных очагов геморрагической инфильтрации. В плаценте обнаружены были очаги некроза ворсин и децидуальной ткани, белые инфаркты, стазы, кровоизлияния. Эти изменения в плаценте нельзя, однако, считать специфическими: они могут встретиться и при других заболеваниях (токсикозы, нефриты, малярия). В большом числе случаев причину маточно-плацентарной апоплексии можно усмотреть в ломкости или порозности сосудов, как это наблюдается при С-авитаминозах и некоторых токсикозах. При этом наблюдаются геморрагическая инфильтрация в стенке матки, кровоизлияния в субсерозный слой, иногда надрывы с просачиванием крови в брюшную полость; кровоизлияния находили также в стенке трубы, в яичнике, в клетчатке широкой связки. Большинство случаев преждевременной отслойки плаценты сочетается с отеками, наличием белка в моче, гипертонией. Отмечена также связь преждевременной отслойки плаценты с гипертонической болезнь. Все это еще раз подтверждает, что отслойка плаценты зависит не от местных изменений в миометрии или плаценте, а в изменениях во всем организме. Патогенез По 3. С. Шуневой, в патогенезе преждевременной отслойки плаценты важны функциональные изменения сосудистой системы, особенно маточно-плацентарных сосудов (повышенная ломкость, увеличенная проницаемость), а также замедление свертываемости крови. У лиц, страдающих функциональной недостаточностью сосудов, отслойка наблюдается в 3 раза чаще, а токсикозы беременности в 5 раз чаще, чем у женщин, не страдающих этими заболеваниями. Биши, Чиери рассматривают отслойку плаценты, как сосудистую несостоятельность на месте прикрепления плаценты, или как общую васкулопатию. Для исследования резистентности кожных капилляров при предлежании плаценты 3. С. Шунева исследовала стойкость кожных капилляров по методу А. И. Нестерова. У 12 из 16 больных она оказалась пониженной и только у 4 нормальной. Кроме того, было произведено определение степени проницаемости стенок кровеносных капилляров по методу Лендиса. У всех исследованных больных она оказалась повышенной. Повышенная проницаемость и ломкость капилляров были подтверждены в клинике также исследованиями по методике М. Л. и А. М. Петрунькиных (исследования крови на содержание аскорбиновой кислоты). Таким образом, большое значение патологии кровеносных сосудов в патогенезе отслойки плаценты было доказано и у нас. Гринвальд, Причард (Pritchard) и др. выявили у больных с отслойкой плаценты замедление свертываемости крови вследствие снижения количества фибриногена. Плазма крови женщины во время беременности и родов содержит от 200 до 400 мг% фибриногена. Замедление свертываемости крови наблюдается при снижении уровня фибриногена до 100 мг%. После родов уровень фибриногена восстанавливается до нормы лишь через 5—12 часов. Определение фибриногена проводилось нами по Б. П. Шведскому. При предлежании плаценты снижение уровня фибриногена было обнаружено у 2 из 21 женщины. Таким образом, у некоторых женщин при указанном заболевании кровотечение, вероятно, наступало также вследствие замедления свертываемости крови как результат падения уровня фибриногена. То же явление имеет место при гипотонических кровотечениях. К. В. Порай-Кошиц также утверждает, что кровопотеря в последовом периоде и раннем пуэрперии зависит от содержания фибриногена в плазме крови. Н. А. Шилко считает, что на величину кровопотери в тех же периодах значительное влияние оказывает протромбиновая активность крови: чем выше эта активность, тем меньше кровопотеря. Мнение К. В. Порай-Кошица, по-видимому, является более правильным. Следует отметить, что причин гипотонических кровотечений много и не все они достаточно изучены. Клиническое течение, диагностика, профилактика и терапия Клиническое течение преждевременной отслойки нормально расположенного детского места может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Легкие случаи чаще всего бывают при травме, короткой пуповине, абсолютной или относительной, при двойнях, когда плацента отслаивается после рождения первого плода, при узком тазе с перерастяжением нижнего сегмента.  Рисунок: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (относительная короткость пуповины). Преждевременная отслойка плаценты средней тяжести и тяжелая наблюдается при токсикозах второй половины беременности, при нефритах и гиповитаминозе С. Особенно тяжко протекает эта патология при закрытом еще зеве и отсутствии наружного кровотечения. Заболевание в этих случаях начинается острейшими болями в области матки, которая напрягается и постепенно увеличивается в объеме. В то же время быстро развиваются острая анемия и шоковые явления: бледность, падение пульса, одышка, поверхностное дыхание, похолодание конечностей, холодный пот и полная прострация. Очень быстро исчезает сердцебиение плода. Если зев приоткрыт, можно прощупать напряженный плодный пузырь и заметить просачивание крови между оболочками и стенкой матки. Как казуистика описаны случаи рождения плаценты во влагалище до рождения плода. После рождения плаценты на ней можно увидеть вдавление в виде фасетки на месте гематомы. Наружное кровотечение по 3. С. Шуневой наблюдалось у 75% больных, а у 25% оно долгое время оставалось скрытым. Большую опасность для матери представляет раннее гипотоническое кровотечение после рождения последа при преждевременной отслойке его. Раннее послеродовое кровотечение в таких случаях встречается по Пудеру (Puder) в 12—40%. По нашим данным, — в 11,5%. Наиболее тяжелое гипотоническое кровотечение в раннем пуэрперии наблюдалось у больных, страдавших токсикозом второй половины беременности. При кесарском сечении в таких случаях всегда обнаруживают субсерозные кровоизлияния, о которых говорилось выше, и резкую инфильтрацию миометрия кровью («матка Кювелера»). Причиной пуэрперальных гипотонических, а иногда атонических кровотечений после преждевременной отслойки плаценты является пониженная сократительная способность матки вследствие геморрагической инфильтрации ее стенок; в отдельных случаях можно также думать о замедлении свертывания крови вследствие снижения уровня фибриногена. Диагноз преждевременной отслойки плаценты устанавливается на основании анамнеза и клинической картины: живот вздут, матка напряжена, резко болезненна; иногда в одном участке ее определяется очень болезненное выпячивание. Мелкие части плода не прощупываются, сердцебиение его не прослушивается. Такую клиническую картину необходимо дифференцировать с разрывом матки, внутрибрюшным кровотечением (разрыв паренхиматозного органа), острым многоводием, приступом аппендицита. Прогноз для матерей при преждевременной отслойке детского места зависит от своевременности оказания им медицинской помощи. Материнская смертность по 3. С. Шуневой — 1,7%. В случае неоказания своевременной помощи смерть наступает в результате кровотечения (внутреннего, наружного или комбинированного). Иногда женщина может погибнуть от атонического кровотечения даже после опорожнения матки. Прогноз для плода еще более неблагоприятен, чем для матери. Наихудший прогноз для плодов бывает при отслойке плаценты во время беременности, наилучший — во втором периоде родов благодаря возможности быстро закончить их. Плод при этой тяжелой патологии погибает в подавляющем большинстве случаев, особенно если отслойка захватила половину и более площади плаценты. Мертворождаемость и ранняя детская смертность по 3. С. Шуневой — 57,6%. Профилактика преждевременной отслойки плаценты совпадает с профилактикой токсикозов. Необходима витаминизация беременных препаратами витамина С и Б, особенно в предвесеннее время и весной. Необходимо правильно вести роды при многоплодной беременности, при многоводии и т. д. Терапия при отслойке плаценты может быть консервативной или оперативной. В основе ее должно лежать стремление к быстрейшему опорожнению матки. Если отслойка произошла в родах и раскрытие еще небольшое, то операцией выбора должно быть кесарское сечение, при быстром выполнении которого можно спасти не только мать, но и плод. При отсутствии условий для операции можно вскрыть пузырь, или лучше сначала сделать пальцевое расширение зева по В. В. Строганову и после этого вскрыть пузырь; при соответствующих условиях можно после вскрытия пузыря сделать поворот на ножку с последующим извлечением плода. При отслойке плаценты во втором периоде родов накладывают щипцы (если плод еще жив) или перфорируют головку плода (если он погиб) и извлекают его. Если шейка матки закрыта, а кровопотеря большая, необходимо по показаниям со стороны матери (плод в этих случаях давно погиб) произвести брюшно-стеночное кесарское сечение. Во время этой операции следует осмотреть всю матку; она бывает пропитана кровью, вплоть до серозной оболочки. В таких случаях наблюдается дряблость матки и наклонность к гипотоническому кровотечению. Поэтому вместо кесарского сечения многие авторы рекомендуют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки, особенно у многорожавших. Результаты кесарского сечения при преждевременной отслойке плаценты не особенно благоприятны. Поэтому хирургический метод не является последним словом в терапии маточно-плацентарной апоплексии. При отслойке плаценты первостепенное значение имеет переливание крови. Мы лечим преждевременную отслойку плаценты хирургическим путем, вплоть до удаления матки при субсерозных кровоизлияниях. Но дополнительно мы широко переливаем кровь, особенно плацентарную, и вводим 40% раствор глюкозы — 50 мл в комбинации с 500—600 мг аскорбиновой кислоты. |
Интересное:
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.