Предлежание плаценты: виды, классификация и этиология; клиническое течение; диагностика; прогноз; профилактика; терапия

Кровотечения в конце беременности и в родах могут зависеть от предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенного детского места и изредка встречаются при оболочечном прикреплении пуповины.
Виды, классификация и этиология. Если плацента расположена в области нижнего сегмента матки, в нижнем полюсе плодного яйца, ниже предлежащей части плода, то говорят о предлежании плаценты (placenta praevia).
Большинство акушеров различает три вида предлежания плаценты: placenta praevia marginalis— краевое предлежание, когда к краю зева подходит только край плаценты; placenta praevia lateralis seu partialis — боковое предлежание, если только часть приоткрытого внутреннего зева перекрывается плацентою и placenta praevia centralis (totalis), когда плацента полностью перекрывает внутренний зев, преимущественно своей центральной частью. Для определения одного из этих видов предлежания плаценты необходима некоторая степень раскрытия зева.

Рисунок: Различные формы предлежания плаценты (схема). а – pl. praevia; б – pl. praevia partialis (lateralis); в - pl. praevia centralis, s. totalis; г - pl. praevia cervicalis.

Некоторые авторы различают только два вида предлежания плаценты: placenta praevia totalis и placenta praevia partialis.
Редко встречается еще один вид предлежания плаценты — шеечное предлежание, которое можно рассматривать как разновидность истинной шеечной беременности. Н. И. Побединский считал, что для установления предлежания плаценты достаточно раскрытие зева на 1—2 пальца, Г. Г. Гентер — на 3 пальца, К. К. Скробанский — на 3—4 пальца, А. П. Петченко — на 3 пальца. Мы в практической работе придерживаемся следующей классификации предлежания плаценты: а) если плацентарная ткань перекрывает всю область открытого на три пальца внутреннего зева, то такой вид предлежания мы называем центральным или полным (placenta praevia centralis seu totalis); б) если при том же раскрытии плацентарная ткань занимает только часть зева, и наряду с плацентарной тканью прощупываются и оболочки плодного пузыря, то это частичное или боковое предлежание (placenta praevia partialis seu lateralis); в) если в зеве прощупывается только край плацентарной ткани, то такое предлежание называют краевым (placenta praevia marginalis).
Частота предлежания плаценты по К. К. Скробанскому — 0,17%, по нашим данным — 0,28% (на 10 000 родов). Из отдельных видов предлежания наиболее часто встречается боковое. Центральное предлежание плаценты колеблется в пределах 20—40%. Предлежание плаценты встречается значительно чаще у рожавших, чем у первобеременных, и возрастает пропорционально числу перенесенных родов и в особенности абортов.
Частая причина предлежания плаценты — воспалительные изменения слизистой матки, при которых оплодотворенное яйцо не находит благоприятной почвы в матке для имплантации; по закону тяжести оно опускается книзу и укрепляется в зоне перешейка, вблизи внутреннего зева, где и образуется плацента.
В некоторых случаях, возможно, допустить, что трофобласт поздно приобретает свои ферментативные протеолитические свойства, а потому нидация происходит не сразу по вступлении яйца в верхний отдел матки, а после продвижения его книзу.
В противоположность этому, чрезмерно раннее развитие протеолитических свойств трофобласта влечет за собой внематочную имплантацию яйца. Но и при нидации оплодотворенного яйца в верхних отделах матки плацента может образоваться не только в области dec. basalis. Если ворсинки хориона в области dec. capsularis не атрофируются при дальнейшем развитии беременности а, наоборот, разрастаются, то плацентарная ткань образуется и на dec. capsularis (reflexa) — reflexa-placenta. Последняя может оказаться в нижнем сегменте матки и полностью или частично закрывать внутренний зев.

Рисунок: Образование reflexa-placenta: часть хориона, развившись на decidua capsularis (после дальнейшего развития яйца и занятия им всей полости матки), ложится на стенку матки и перекрывает внутренний зев.

Рисунок: Дальнейшее развитие предлежания плаценты. 1 – decidua vera; 2 – место заворота ее; 3 – плацента; 4 – внутренний зев прикрыт.

Существует мнение, что ворсинки ищут благоприятную почву для своего питания, которое может быть лучшим в нижних отделах матки, чем в верхних в результате эндометрита, повторных абортов и т. п. Нередко поэтому предлежащая плацента весьма велика по своим размерам и истончена, что особенно часто наблюдается при сочетании предлежания плаценты с многоплодной беременностью.
Нередко при предлежании плаценты встречаются патологические формы ее (pl. membranacea, pl. circumvallata), добавочные дольки, краевое и плевистое прикрепление пуповины.
Клиническое течение. Основной и постоянный клинический симптом предлежания плаценты — кровотечение, которое может появиться во время беременности или во время родов. Кровотечение во время беременности характерно для центрального, реже для бокового предлежания; при краевом предлежании кровотечение, как правило, развивается только во время родов; наибольшей интенсивности они достигают также при центральном, реже при боковом предлежании плаценты. Кровотечение во время беременности может появиться уже вскоре после сформирования плаценты, т. е. с четвертого месяца беременности. Однако значительно чаще первые кровотечения из матки бывают на седьмом-восьмом месяце; кровотечение раньше 28 недель беременности наблюдается только в 12%. Кровотечения при предлежании плаценты появляются обычно без заметного повода, иногда во время сна, иногда же после некоторых напряжений, например во время испражнений. Роды наступают обычно после повторных (два-три раза) кровотечений. При предлежании плаценты роды нередко начинаются преждевременно.
Кровотечение при предлежании плаценты объясняется тем, что при сокращении матки во время беременности или в периоде раскрытия, преждевременно отслаивается участок плаценты от стенки матки. При каждом сокращении матки происходит дистракция нижнего сегмента, т. е. того отдела, где прикрепилась плацента. Плацентарная ткань неспособна к растяжению и не может следовать за местом своего прикрепления; в результате этого плацента отрывается от предлежащей стенки матки, межворсистые пространства вскрываются, маточно-плацентарные сосуды разрываются, и появляется обильное кровотечение.

Рисунок: Источники кровотечения при предлежании плаценты. 1 – место, где закончилась отслойка плаценты; 2 – внутренний зев; 3 – кровоточащая плацентарная ткань; 4 – передний свод; 5 – задний свод; 6 – наружный зев.

Чем больший участок предлежащей плаценты отделяется от своего места прикрепления, тем более обильно кровотечение. Изливающаяся через канал шейки матки кровь всегда материнская; она алая, жидкая, иногда содержит сгустки. Кровотечение прекращается с прекращением схватки в результате тромбирования маточно-плацентарных сосудов, но следующая схватка вызывает дальнейшую отслойку плаценты, и кровотечение возобновляется, нередко с еще большей силой.
С момента вскрытия плодного пузыря взаимоотношения между плацентой и стенкой матки меняются: стенки нижнего сегмента матки вместе с оболочками и плацентой смещаются кверху по предлежащей части плода. Плацента, оттягиваясь кверху, не отслаивается более от стенки матки, а потому кровотечение прекращается. Опускающаяся во вход таза головка прижимает кровоточащую часть плаценты, а также смежную с ней часть стенки матки к стенкам таза и тем самым также способствует прекращению кровотечения.

Рисунок: Частичное предлежание плаценты. Воды отошли. Плацента оттягивается кверху, головка опускается и прижимает кровоточащую часть плаценты (схема).

Таким образом, разрыв пузыря при предлежании плаценты в большинстве случаев уменьшает или останавливает кровотечение. Лишь в случаях слабости схваток или отсутствия предлежащей части (поперечное положение плода) кровотечение может продолжаться и после отхождения околоплодных вод.
Повторные кровотечения при предлежании плаценты довольно быстро приводят беременную к значительной анемии. Регенерация крови у таких беременных идет вяло. В результате даже немногократных кровотечений во время беременности, к моменту родов у беременной наступает настолько серьезная анемия, что даже умеренное кровотечение в родах грозит роженице смертью от обескровливания.
С рождением плода эта опасность не исчезает. Вследствие слабой сократительной способности нижнего сегмента матки плацента плохо отделяется от своего ложа, сосуды зияют и наступает гипотоническое кровотечение в последовом периоде, которое может продолжаться и в первые часы послеродового периода. Кровотечение может усиливаться при пониженной свертываемости крови. В пуэрперальном периоде после родов с предлежанием плаценты не редки также поздние кровотечения, зависящие от наличия остатков плаценты в полости матки. Еще чаще наблюдаются субинволюция матки и различные пуэрперальные заболевания.

Рисунок: Матка после изгнания плаценты, имплантировавшейся в нижнем сегменте. Крупные сосуды растянуты, стенка матки плохо сокращена.

Таким образом, при предлежании плаценты могут наблюдаться кровотечения во второй половине беременности, во время родов, в последовом и послеродовом периодах.
Родовая деятельность при предлежании плаценты протекает вяло, часто при явлениях первичной слабости схваток, что зависит в значительной мере от недостаточного давления предлежащей части плода на парацервикальные ганглии. Вследствие сращений оболочек со стенкой матки в окружности зева, уже в начале раскрытия или даже до него, могут отойти околоплодные воды, что часто приводит к преждевременным родам. При предлежании плаценты чаще наблюдаются неправильные положения плода, в особенности поперечное, патологические вставления головки (асинклитизм), тазовые предлежания, а также выпадение пуповины.

Рисунок: Поперечное положение плода в комбинации с центральным предлежанием плаценты.

Кроме кровотечения, имеются еще и другие опасности, возникающие в родах при предлежании плаценты, угрожающие как матери, так и плоду. Так, вследствие близости маточно-плацентарных сосудов и влагалища, всегда заполненного микробами, легко может возникнуть инфекция в матке. Опасность инфекции поддерживается наличием в ней кровяных сгустков, недостаточной ретракцией нижнего сегмента и плацентарной площадки, а также длительным, вследствие этого, зиянием зева. Частота оперативных вмешательств при placenta praevia также благоприятствует занесению в матку инфекции. Совершенно понятно, что все перечисленные обстоятельства повышают послеродовую заболеваемость и смертность при предлежании плаценты.
Описаны случаи внезапной смерти рожениц с предлежанием плаценты. Смерть в этих случаях объясняется попаданием воздуха в маточно-плацентарные вены (воздушная эмболия), что наблюдается чаще при оперативных вмешательствах, например при повороте на ножку и других внутриматочных вмешательствах.
При предлежании плаценты в случае кровотечения плод не теряет своей крови. Но он лишается достаточного притока кислорода вследствие прогрессирующей отслойки плаценты и значительной анемизации материнского организма. Кроме того, влагалищные операции — метрейриз, поворот на ножку и другие, часто применимые при данной акушерской патологии, повышают возможность асфиксии плода и увеличивают процент смертности его.
Диагностика. Для диагностики предлежания плаценты необходимо собрать подробный анамнез и пользоваться данными пальпации, аускультации и исследований через влагалище; в последнее время отмечается большая ценность при этой патологии рентгеновских методов исследования. Анамнез дает указания на вероятность предлежания плаценты в тех случаях, когда женщина сообщает о появлении у нее в конце беременности или в начале родов кровотечений: непостоянных, периодических, беспричинных, безболезненных. При наружной пальпации матки предлежащая часть плода, даже головка, определяется неясно. Нередко под предлежащей частью определяют пастозность или ощущение подушечки над лонным сочленением. Головка пальпируется высоко и не имеет наклонности к опущению во вход таза. Нередко наблюдаются отклонения головки в бок и изменения формы нижнего сегмента матки, который вытягивается на стороне предлежащей плаценты. Все эти признаки предлежания плаценты непостоянны и имеют только относительную ценность. Прослушивание «шума плаценты», «маточного шума» также не имеет большой диагностической ценности. Несколько большее диагностическое значение имеет выслушивание маточного шума в нижнем сегменте при поперечных положениях плода.
Ценные данные для диагностики предлежания плаценты можно получить исследованием через влагалище, которое всегда нужно производить осторожно из-за возможности дальнейшей отслойки плаценты и усиления кровотечения. Для уменьшения риска внесения инфекции и усиления кровотечения некоторые акушеры рекомендуют производить осторожную пальпацию через своды влагалища, не вводя палец в зев.
При открытом зеве диагностика предлежания плаценты не трудна, а при открытии в три пальца могут быть распознаны все виды предлежания. При центральном предлежании повсюду определяют мягкую, губчатую, дольчатую плацентарную ткань. При частичном предлежании, кроме участка плацентарной ткани, определяют напрягающиеся при схватках участок плотных оболочек (оболочки плотнее близ места прикрепления к плаценте). При краевом предлежании у края внутреннего зева распознают край плаценты. При низком прикреплении плаценты край ее недостижим, но прощупываются шероховатые толстостенные оболочки, указывающие на близость плаценты. При разрыве пузыря края плаценты или отдельная долька свисают в зеве в виде лоскута.
Г. Г. Гентер, Н. Н. Чукалов и др. предлагали во избежание усиления кровотечения и септической инфекции при предлежании плаценты ограничиться только исследованием через ректум, что, по нашему мнению, является для диагностики недостаточным. М. А. Телал для распознавания предлежания плаценты предложил так называемый «ректофлюктуационный симптом»: при поколачивании одной рукой по дну матки палец другой руки, введенный в прямую кишку, ощущает флюктуацию в тех случаях, когда нет предлежания плаценты; при предлежании она не дает возможности ощущать флюктуацию через околоплодные воды. Мы можем подтвердить ценность и безопасность ректофлюктуационного симптома, дающего возможность диагностировать предлежание плаценты во время беременности и во время родов.
Е. Г. Щербина и Т. П. Щекотова рекомендуют для диагностики предлежания плаценты исследование рожениц с помощью зеркал (ложкообразные, боковые, подъемник). Исследование это ценно для дифференциальной диагностики от других заболеваний, могущих вызвать кровотечение в конце беременности или в родах. Однако опасность кровотечения при введении зеркал значительно понижает ценность применения этого метода. Б. А. Архангельский и М. А. Телал для диагностики предлежания плаценты рекомендуют цистографию: мочевой пузырь наполняют контрастной жидкостью и измеряют пузырно-головное пространство между наполненным мочевым пузырем и головкой плода.

Рисунок: 1 – рентгеновезикография при отсутствии предлежания плаценты. 2 - рентгеновезикография при предлежании плаценты. Промежуток справа – 1,8 см, слева – 2 см, в центре – 3,5 см.

Этот способ легко выполним, не требует специальной подготовки беременной, не вызывает кровотечения и дает наименьшее количество ошибочных заключений. При дифференциальной диагностике предлежания плаценты следует учитывать возможность кровотечений при отслойке нормально расположенного детского места, при новообразованиях шейки матки, разрыве варикозных узлов и плевистом прикреплении пуповины. При низком прикреплении плаценты кровотечение появляется лишь при достаточно большом раскрытии; при исследовании через влагалище, даже при введении пальца за край раскрытого зева, края плаценты не прощупываются.
При отслойке нормально расположенной плаценты больные отмечают травму как причину однократного сильного кровотечения; при этом быстро наступает гибель плода. В тяжелых случаях наблюдается напряжение матки вследствие скопления в ней крови. Новообразования шейки матки (рак) можно исключить исследованием с помощью зеркал. Так же диагностируют разрывы варикозных узлов влагалища. Кровотечение, зависящее от плевистого прикрепления пуповины, наступает только в момент отхождения околоплодных вод.
В некоторых случаях причина кровотечения из матки при беременности или в родах остается невыясненной; можно допустить, что оно возникает вследствие широкого развития капилляров в дециудальной оболочке, поврежденных при отделении от нее нижнего полюса плодного яйца.
Прогноз. Предлежание плаценты — тяжелейшая акушерская патология. Еще недавно материнская смертность при этом заболевании доходила до 6%, а детская смертность — до 50%. В последние годы благодаря почти 100% госпитализации рожениц материнская смертность наблюдается редко, детская смертность также снижена значительно. Этому способствовали рациональная современная терапия и операция, когда необходимо, кесарского сечения, широкое применение переливания крови для борьбы с кровопотерей и анемией, а также терапия антибиотиками в случаях септических и воспалительных. Из отдельных видов предлежания плаценты наилучший прогноз дает краевое предлежание, хуже прогноз при центральном, а также при боковом предлежании с большой кровопотерей. Плохой прогноз дают случаи с разрывом шейки, продолжающимся на нижний сегмент матки, и, конечно, случаи, осложнившиеся воздушной эмболией.
Профилактика и терапия: борьба с абортами, рациональная терапия послеабортных воспалительных и септических осложнений. Профилактика послеродовых воспалительных заболеваний, в особенности эндометритов и лохиометры, есть одновременно профилактика предлежания плаценты в будущем. Каждая беременная, у которой подозревается предлежание плаценты, должна быть немедленно госпитализирована и помещена на профилактическую койку.
При терапии кровотечений во второй половине беременности в подавляющем числе случаев можно обойтись без оперативного вмешательства, но беременной должны быть назначены полный покой и средства, уменьшающие сокращения матки. Лучше всего, если беременная будет направлена в акушерский стационар. Здесь также предписывают строгий постельный режим, запрещают резкие движения, назначают небольшие клизмы для того, чтобы беременная не тужилась при дефекации. С целью подавления схваток назначают прогестерон — по 5 мг в день внутримышечно. Г. А. Бакшт дополнительно назначал по 500 мг аскорбиновой кислоты внутривенно. Для остановки кровотечения назначают хлористый кальций внутривенно и викасол по 0,03 три раза в день. Первое кровотечение во время беременности следует расценивать как предупреждающее, вслед за которым за беременной должно быть установлено особо тщательное наблюдение, как в консультации, так и патронажем на дому. В случае повторения кровотечения беременная должна быть обязательно направлена в акушерский стационар.
При сильных кровотечениях в конце беременности или в начале родов операцией выбора является кесарское сечение, дающее наилучшие результаты для матери и плода. Если кесарское сечение произвести почему-либо невозможно, то эту операцию заменяют широким разрывом пузыря и поворотом на ножку без последующего извлечения.
При умеренных кровотечениях (боковое или краевое предлежание плаценты), достаточном открытии зева, правильном предлежании головки и хорошей родовой деятельности с успехом может быть разорван плодный пузырь. При отсутствии энергичной родовой деятельности можно рекомендовать интраовулярное ведение метрейринтера. В таких случаях схватки часто усиливаются, зев быстро раскрывается, рождается метрейринтер, головка опускается в таз, и роды заканчиваются спонтанно.
В некоторых случаях предлежания плаценты, если предлежащая головка доступна, можно применить наложение кожно-головных щипцов по А. А Иванову.
При необходимости транспортировать больную на значительное расстояние, что крайне нежелательно, не остается другого выхода, кроме тампонады влагалища.
Оказывая ту или иную помощь женщине по поводу предлежания плаценты, следует руководствоваться не только видом предлежания, но и степенью кровотечения, а также реакцией организма на кровопотерю.
После родоразрешения, во избежание гипотонического кровотечения, необходимо впрыснуть родильнице одно из сокращающих матку средств — питуитрин, эрготин, пахикарпин, прегнантол и т. п. Если кровотечение не прекратилось, приступают к ручному отделению последа; одновременно обследуют рукой стенки матки, особенно нижнего сегмента, на их целость.
Всем сколько-нибудь анемизированным родильницам необходимо сделать однократное или повторное переливание крови.

7-05-2013, 21:08

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.