|
Акушерство » АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ –
При этом повороте мыслимы две возможности: поворот на головку и на ножку. Поворот плода на головку в настоящее время не применяется.Поворот плода при достаточном открытии: поворот плода на ножку при головных предлежаниях; поворот плода на ножку при поперечном (косом) положении; внутренний акушерский поворот плода на ножку по Бояркину; осложнения при своевременном поворотеОперация поворота на ножку может быть произведена при головном предлежании плода или при поперечном (косом) положении его. В обоих случаях для выполнения поворота во влагалище вводят руку не менее, чем до середины предплечья, а в полость матки всю кисть; другая рука действует снаружи, через брюшные покровы, помогая внутренней. Показания для поворота при достаточном открытии: 1) поперечные (косые) положения плода; 2) неблагоприятные предлежания или вставления головки (лобное предлежание, задний вид лицевого, задне-теменное вставление); 3) выпадение мелких частей плода (пуповины, ручки); 4) предлежание и отслойка плаценты; 5) некоторые болезни матери, требующие срочного завершения родов — декомпенсированные пороки сердца, тяжелый туберкулез легких, пневмония, эклампсия; 6) угрожающая асфиксия плода. Противопоказания: отсутствие подвижности плода при запущенных поперечных положениях или вколоченной в таз головке; угрожающий или наступивший разрыв матки; несоответствие между головкой плода и тазом матери и наличие мертвого плода при черепных предлежаниях (при поперечном положении и мертвом плоде поворот при условии подвижности плода допустим). Поворот плода на ножку при головных предлежаниях Условия: 1) зев матки должен быть раскрыт полностью или не менее чем на 4 пальца; 2) плод должен быть подвижен; для этого необходимо, чтобы воды были целы или отошли недавно; 3) отсутствие резкого несоответствия между костным тазом и головкой. Отсутствие во влагалище рубцовых стриктур и других препятствий для выведения последующей головки. Техника. Роженицу укладывают на операционный стол и дезинфицируют наружные половые органы. Акушер подготовляет свои руки (до середины плеча). Необходим глубокий (эфирный) наркоз для полного расслабления мускулатуры матки, в частности зева. Живот роженицы следует закрыть стерильной простыней до мечевидного отростка. Катетером опорожняют мочевой пузырь. Опорожнение прямой кишки должно быть произведено до начала подготовки к операции. Операция поворота разделяется на три этапа: 1) введение руки акушера во влагалище и в полость матки, 2) отыскивание, выбор и захватывание ножки плода и 3) поворот плода с извлечением ножки до колена. Одной рукой раскрывают половую щель, другую руку, конусовидно сложенную, оттеснив ею книзу промежность, вводят во влагалище, а затем в матку. Предпочтительно вводить при первой позиции левую руку, при второй — правую. В полости матки ладонную поверхность кисти поворачивают в сторону плода. Если пузырь цел, то его вскрывают внутренней рукой; этой же рукой не допускают выпадения мелких частей (пуповины) и стремятся сохранить возможно большее количество вод. Введенной в матку рукой тотчас же отодвигают головку — влево при первой позиции и вправо — при второй. В это же время наружной рукой охватывают ягодицы плода у дна матки и отжимают их книзу, после чего перехватывают головку и отводят ее кверху.  Рисунок: Поворот на ножку при головном предлежании. Наружная рука надавливает на ягодицы книзу; внутренняя захватывает ножку, достигнутую коротким путем. Далее внутреннюю руку продвигают вверх ко дну матки, к ножкам. К последним можно подойти двумя путями: более длинным, при котором кисть акушера скользит по боковой поверхности плода до ягодиц, а оттуда спускается по бедру до голени и стопы; и коротким, при котором внутреннюю руку продвигают сразу к ножкам, не касаясь боковой стороны плода. Достигнув ножек, акушер старается выбрать переднюю (независимо от вида), так как низведение ее способствует сохранению переднего вида ягодичного предлежания; опасность низведения задней ножки заключается в том, что над симфизом может задержаться передняя ножка. Захват и влечение за ножку нужно проделывать осторожно во избежание перелома голени. Ножку плода акушер захватывает за лодыжку двумя своими пальцами — указательным и средним, либо всей кистью захватывает голень, причем большой палец должен располагаться вдоль ее. Захваченную ножку акушер низводит. Наружной рукой продолжают отводить головку ко дну матки.  Рисунок: То же. Отодвигание головки наружной рукой; внутренняя рука низводит ножку.  Рисунок: То же. Поворот закончен; головка у дна матки, ножка низведена до колена. Поворот считается оконченным, когда ножка будет выведена из половой щели до колена. В этот момент ягодицы вступают во вход таза. Поворот плода на ножку при поперечном (косом) положении Условия. Чтобы осуществить поворот при достаточном открытии шейки матки и поперечном положении плода, необходимы те же условия, что и при головных предлежаниях. Поворот производят независимо от того, жив ли плод или нет, так как даже при мертвом плоде случаи самоповорота или родов сдвоенным туловищем представляют исключение. Техника. Для лучшего достижения ножек плода предпочтительнее при первой позиции вводить левую руку в правую половину матки, при второй — правую руку в левую половину матки. В неотложных случаях всегда вводят правую руку. Достигнув ножки, необходимо установить — верхняя это ножка или нижняя, так как при переднем виде захватывают нижележащую ножку, а при заднем — вышележащую.  Рисунок: Поперечное положение, первая позиция, передний вид. а – левая рука введена в правую половину матки; захвачена нижележащая ножка; б – ножка низведена; наружная, правая рука отодвигает головку ко дну матки.  Рисунок: Поперечное положение, вторая позиция, задний вид. Для поворота в матку введена правая рука, которой захвачена вышележащая ножка. Такой выбор ножки необходим для того, чтобы сохранить (после поворота) передний вид. Определить верхнюю или нижнюю ножку плода можно по направлению большого пальца ножки. На верхней ножке (при всех видах и позициях) большой палец всегда обращен вниз, на нижний — вверх. Ножку захватывают, как описывалось выше, между указательным и средним пальцами в области лодыжки. Наружной рукой смещают ягодицы плода книзу. Поворот завершают осторожным низведением ножки плода с одновременным передвижением головки наружной рукой ко дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до колена. В большинстве случаев поперечного положения с полным открытием шейки матки можно к операции поворота на ножку присоединить извлечение плода; при этом следует помнить слова Н. Н. Феноменова: «рви оболочки, низводи ножку, но не торопись с извлечением». Извлечение не следует производить при предлежании плаценты. Внутренний акушерский поворот плода на ножку по С. Я. Бояркину С. Я. Бояркин многие годы применял с хорошими результатами поворот на ножку в собственной модификации. По своей простоте, легкости выполнения и эффективности поворот плода по С. Я. Бояркину заслуживает внимания. Показания и условия — те же, что и для внутреннего акушерского поворота. Сущность операции заключается в следующих четырех этапах (по В. И. Ляшенко): 1) введение руки в полость матки и разрыв пузыря; 2) захватывание головки плода всей кистью руки; 3) отведение головки ко дну матки; при этом совершается поворот плода; 4) низведение ножки одновременно с выведением руки из полости матки. Этапы операции ясны из рисунков.  Рисунок: Внутренний поворот плода по С. Я. Бояркину. В матку введена рука и кистью охвачена головка плода.  Рисунок: То же. Головка отведена ко дну матки.  Рисунок: То же. Низведение ножки. Операция поворота по С. Я. Бояркину имеет некоторые преимущества перед обычным внутренним поворотом. Так, выпавшая пуповина легко вправляется рукой, отодвигающей головку; нижний сегмент матки при этой операции мало травмируется. Поворот по С. Я. Бояркину удавался даже тогда, когда время для классического поворота было упущено. Осложнения при своевременном (классическом) повороте Поворот при достаточном открытии (классический) может привести к травмам и инфекции родовых путей. Из травм возможны разрывы влагалища, реже — сводов или матки. Опасность разрыва матки может возникнуть в случаях недостаточной подвижности плода (при давно отошедших водах), перерастяжении нижнего сегмента и в других подобных случаях, то есть тогда, когда акушер не придерживался показаний и условий к повороту. В настоящее время, в связи с введением пенициллино профилактики и пенициллинотерапии, а также новых способов борьбы с внутриутробной асфиксией плода, цифра материнской и детской смертности при своевременном (классическом) повороте значительно снизилась. Процент благополучного исхода для плода повышается, если к повороту при достаточном открытии присоединить извлечение плода. Опасность инфекции после операции поворота менее велика, чем при операции ручного извлечения последа, так как поворот совершают интраовулярно; она возрастает при разрывах и размозжениях мягких родовых путей. |
Интересное:
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.