Оперативное лечение внематочной беременности, по словам В. С. Груздева, представляет одну из самых блестящих страниц современной медицины, в частности акушерства, так как путем операции удается спасти молодые жизни, обреченные без оперативного вмешательства в большинстве случаев на гибель.
Показания. При внезапном прерывании внематочной беременности с кровоизлиянием в брюшную полость показана немедленная операция с целью остановки кровотечения и предупреждения инфекции с нагноением гематоцеле крови.
При небольших, но повторных внутренних кровотечениях состояние больной прогрессивно ухудшается. Поэтому и в этих случаях оперативное лечение предпочитают консервативному. Спорен вопрос о лечении регрессирующих форм внематочной беременности. В этих случаях показаниями для операции, по Отту, являются: 1) повторные внутренние кровотечения, 2) воспалительные явления в брюшине и клетчатке, 3) нагноение или распад опухоли, 4) истощение больной.
Техника. Методы операций при нарушенной и регрессирующей формах внематочной беременности — различны. Если диагноз установлен недостаточно четко и требуется подтверждение его путем пробной пункции, то последняя должна быть предпринята непосредственно перед операцией. Это необходимо во избежание инфицирования кровоизлияния. Инфицирование возможно в тех случаях, когда между пункцией и операцией проходит значительное время (свыше четырех часов).
При внезапном прерывании внематочной беременности и наличии анемии или шокового состояния вследствие внутреннего кровотечения, производят лапаротомию. Спинномозговая анестезия из-за раздражения брюшины противопоказана, и потому обычно дают эфирный наркоз. В случаях нарушенной внематочной беременности с изолированным гематосальпинксом мы пользовались с успехом спинномозгового анестезией. Брюшную стенку вскрывают поперечным разрезом (по Пфанненштилю). Наоборот, при значительных кровоизлияниях в брюшную полость следует предпочитать эфирный наркоз; разрез срединный — от пупка до лона, дающий больше простора для удаления гематоцеле и туалета брюшной полости. Что касается оперирования через влагалище, то при внематочной беременности им пользуются лишь при нагноившейся гематоцеле; в остальных случаях его применяют лишь немногие. Д. О. Отт применял его в случаях трубной беременности с ограниченным кровоизлиянием.
Перед операцией не следует назначать сердечных средств во избежание повышения кровяного давления и усиления кровотечения. Падение кровяного давления при больших внутренних кровотечениях можно рассматривать как благоприятное для организма явление, благодаря которому дальнейшая кровопотеря уменьшается. Но тотчас же после перевязки сосудов и остановки кровотечения (на операционном столе) должны быть проведены все мероприятия по усилению сердечной деятельности и восполнению кровяного русла. При резкой анемии и шоке к трансфузии крови можно приступить еще до операции.
Операция при недавно нарушенной внематочной беременности (с явлениями «острого живота»). Даже самые тяжелые случаи внутрибрюшного кровотечения с шоковыми явлениями не противопоказаны для операции. Состояние больной и пульс заметно улучшаются при даче эфирного наркоза, а особенно после лигирования сосудов и освобождения брюшной полости от крови.
Для операции пользуются набором инструментов для чревосечения. При вскрытии брюшной полости обычно сразу же через разрез изливается темная жидкая кровь. Не удаляя из брюшной полости кровь и не заправляя кишечные петли, акушер быстро вводит руку в полость малого таза и извлекает в рану матку с придатками. Обнаружив беременную трубу, он захватывает с помощью двух зажимов Кохера мезосальпинкс и трубу у ее маточного конца.

Рисунок: Операция при внематочной беременности (А. И. Серебров). На маточный конец трубы и на мезосальпинкс наложены зажимы.

После этого кровотечение прекращается, и дальнейшие этапы операции можно производить с меньшей поспешностью. В рану вставляют брюшное зеркало; дно матки берут на шелковую лигатуру. Осматривают яичник; если он не изменен, то его следует оставить, удалив только беременную трубу.
Трубу над наложенными зажимами отсекают ножницами. Культи мезосальпинкса и трубы перевязываются кетгутовыми лигатурами, причем, если мазосальпинкс широк и оказался неперевязанным в средней части, то его также захватывают зажимом и лигируют отдельно. Остаток трубы лучше иссечь из рога матки клиновидно во избежание могущей развиться в дальнейшем внематочной беременности в интерстициальной части трубы.
Последний этап операции — перитонизация культи. Так как оставшейся части мезосальпинкса для перитонизации обычно недостаточно, то для этого используют круглую связку той стороны, где удалена труба.

Рисунок: Перитонизация мезосальпинкса круглой связкой (А. И. Серебров). 1, 2, 3 – последовательные этапы перитонизации.

Расположив петлей маточный конец круглой связки у рога матки над культей трубы, подшивают связку двумя-тремя стежками непрерывного кетгутового шва к мышце матки, а затем продолжают шов, сшивая между собой круглую связку с собственной связкой яичника. Этим перитонизацию заканчивают.
Если трубу удаляют вместе с яичником, то один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой на собственную связку яичника и третий на lig. infundibulopelvicum. Последнюю нужно захватывать не очень широко — настолько, чтобы захватить проходящие в ней vasa spermatica, но не поранить или не захватить проходящий у основания связки мочеточник. Придатки над зажимами отсекают ножницами и удаляют. Затем зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами; при клиновидном иссечении трубы на рог матки накладывают 2—3 узловых кетгутовых шва. При ведении непрерывного перитонизирующего шва перекрывают культю собственной связки яичника, а при окончании этого шва забирают в полукисет культю lig. infundibulopelvici. Перитонизирующий шов ведут всегда «на себя».
Если придатки противоположной стороны изменены, то вопрос об их удалении или о других вмешательствах решается сообразно с характером и степенью этих изменений.
Остро прервавшаяся внематочная беременность с большим внутрибрюшным кровотечением, в случае неоказания срочной оперативной помощи, дает наибольшую смертность по сравнению с другими формами. Поэтому операция при внематочной беременности с явлениями «острого живота» должна быть проведена с максимальной быстротой, и такие сложные добавочные операции, как сальпингостоматопластика, исправление положения матки, аппендэктомия, могут быть произведены по окончании основной операции и только в том случае, если состояние больной это позволяет.
До последнего времени спорным остается вопрос о том, как поступать с излившейся в брюшную полость кровью при нарушенной внематочной беременности. Л. Л. Окинчиц и др. удаляют только крупные сгустки и ту часть жидкой крови, которая закрывает операционное поле и скапливается в дугласовом пространстве (при горизонтальном положении оперируемой); этот способ является самым распространенным. Многие гинекологи рекомендуют пользоваться излившейся кровью для реинфузии (М. С. Александров, Л. Ф. Шинкарева).
Для использования этой крови предлагают собирать ее во время операции ложкой, процедить через марлю и, добавив физиологический раствор и немного 4% раствора natr. citrici, перелить ее в вену больной. В руководимой нами клинике часто применяют реинфузию, но, полагая, что излившаяся кровь не всегда является стерильной вследствие соприкосновения ее с воспаленными придатками и кожей, применяем также гемоклизмы, для чего собираем кровь, выжимая салфетки, вложенные в брюшную полость, смешиваем ее пополам с физиологическим раствором и еще на операционном столе, при небольшом наклонении больной по Тренделенбургу вливаем эту смесь в прямую кишку капельной клизмой, причем ток жидкости можно пускать быстрее, чем обычно.
При очень тяжелых кровопотерях и при низком кровяном давлении производят трансфузию крови еще на операционном столе, когда больная находится еще под наркозом, причем вливают 500—1000 мл донорской или консервированной плацентарной крови одноименной или нулевой группы. В остальных случаях предпочитают отложить трансфузию до тех пор, пока больную не перенесут в палату, и пока не прекратится действие наркоза.
Операция при давно нарушенной внематочной беременности с образованием кровоскопления (гематоцеле).
В эту группу входят случаи с повторным умеренным кровотечением в брюшную полость и образованием кровоскопления типа haematocele retrouterina и haematocele peritubaria. Основная особенность операции при этих формах внематочной беременности — необходимость отделения внутренних половых органов от сращений, образовавшихся в результате наслоения фибрина. В сравнительно недавних случаях операция не представляет особой трудности, так как содержимое гематоцеле жидкое и капсула ее еще тонкая. При давних гематоцеле капсула толстая, а стенки покрытых фибрином органов отечны и разрыхлены. В последнем случае А. П. Губарев не советует удалять фибринозные наслоения с петель кишечника, во избежание ранения серозной оболочки и даже всей стенки кишки.
Для безопасного удаления основной массы гематоцеле лучше всего вести руку по задней стенке матки до дна дугласова пространства. Вычерпав давние сгустки, той же рукой извлекают придатки и осматривают их. Окутанные кровяными сгустками и фибрином яичники и труба другой стороны обычно отечны, легко рвутся вследствие пропитывания их кровью. Не следует проявлять излишний радикализм и удалять вместе с пораженной трубой малоизмененные органы, в особенности яичники. Удаление второй трубы показано только при непроходимости ее (sactosalpinx, сальпингиты с запаявшимся ампулярным концом трубы). В противном случае трубу необходимо оставить, несмотря на риск развития в дальнейшем внематочной беременности и на другой стороне. При макроскопически здоровой другой трубе последующая маточная беременность встречается значительно чаще (в 95%), чем внематочная. При давних гематоцеле стенки матки и яичника, а также круглые связки часто очень рыхлы, вследствие чего лигатуры легко прорезываются. Мы предпочитаем поэтому перитонизировать не непрерывным швом, а редкими и более массивно накладываемыми узловыми кетгутовыми швами.
Операция при прогрессирующей или нарушенной внематочной беременности ранних сроков с образованием гематосальпинкса. Эта операция проста, если она не сопровождается значительным кровоизлиянием в брюшную полость (операции при большом кровоизлиянии в брюшную полость изложены выше).
В этих случаях операция удаления беременной трубы происходит без спешки и при хорошем состоянии тканей. Оперировать можно под местной анестезией, вскрывая брюшную полость поперечным разрезом. Перед операцией необходимо проверить кровяное давление.
Операция при инфицированной (нагноившейся) гематоцеле. Окончательный диагноз нагноения заматочной кровяной опухоли ставится на основании данных пункции заднего свода влагалища. Полученный пунктат бурого цвета, с запахом; он представляет собою старую кровь, разжиженную гноем и серозной жидкостью.
Лапаротомия при нагноившейся кровяной опухоли противопоказана из-за возможности перитонита. Допустима только влагалищная операция — задняя кольпотомия. Техника ее следующая.

Рисунок: Задняя кольпотомия (А. И. Серебров). а – пункция заднего свода; б – расширение раны корнцангом; в – введение дренажа.

Больную укладывают в спинно-ягодничном положении. После дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища промежность оттягивают зеркалом, заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами и влагалищную часть ее приподнимают кверху. Непосредственно под ней поперечно разрезают скальпелем слизистую заднего свода на протяжении 1—1½ см. После этого через раневое отверстие проталкивают изогнутый корнцанг. Таким путем вскрывают отечную брюшину дугласова пространства, и из влагалища начинается обильное выделение гнойно-кровянистой жидкости; жидкость следует набрать в стерильную пробирку для исследования. Затем корнцанг в несколько раскрытом виде выводят обратно, расширяя этим путем раневое отверстие. Скальпелем рассекать брюшину заднего свода не рекомендуется во избежание поранения маточной артерии или мочеточника. Когда истечение жидкости из дугласова пространства прекратится, в кольпотомное отверстие вводят резиновую дренажную трубку толщиною в палец с боковыми отверстиями в ней и поперечно вставленной другой резиновой трубкой, препятствующей выскакиванию дренажа из раны. Дренаж обкладывают с боков марлевым тампоном; последний извлекают через 1—2 суток (его цель — гемостаз мелких сосудов в области раны). Дренаж не извлекают из раны до прекращения выделений, на что требуется от 6 до 12 дней. Больным назначают антибиотики, например пенициллин — 400 тыс. ЕД и более, притом на длительное время.
Операция при беременности в интерстициальной части трубы. Разрыв плодовместилища совершается в брюшную полость и сопровождается обильным внутренним кровотечением; обычно разрыв этот происходит в период между 5-й и 12-й неделями беременности.
Операция заключается в резекции плодовместилища из рога матки. На трубу, близ матки, накладывают зажим Кохера и трубу перевязывают между зажимом и маткой. После этого полулунными разрезами с обеих сторон клиновидно иссекают рог матки с плодовместилищем. Дефект в матке зашивают узловыми кетгутовыми швами, причем в нижний шов вшивают культю трубы.

Рисунок: Операция при интерстициальной внематочной беременности (А. И. Серебров). 1 – полулунный разрез по маточному рогу; 2 – зашивание дефекта матки; нижний шов подхватывает культю трубы.

При поздних сроках интерстициальной беременности получающийся после иссечения трубы дефект бывает большим, причем приходится пересекать круглую связку или собственную связку яичника. Культи этих связок также должны быть перевязаны и погружены в шов, наложенный на рану матки.

20-06-2013, 20:48

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.