Операции по поводу разрыва матки: зашивание разрыва матки; экстирпация матки; надвлагалищная ампутация матки

Операции по поводу разрыва матки могут заключаться в зашивании разрыва или в удалении матки.

Зашивание разрыва матки

Зашивание разрыва матки следует предпринимать только в свежих случаях. Если разрыв произошел за несколько часов до операции, если больная была многократно исследована или подвергалась влагалищным операциям и манипуляциям, следует производить экстирпацию матки, а иногда и дренировать брюшную полость.
Техника зашивания матки. Брюшную полость вскрывают продольным разрезом. При разрыве в нижнем сегменте матку извлекают в рану, место разрыва осматривают, если нужно вскрывают для этого переходную складку брюшины. Если разрыв не слишком велик, крупные сосуды матки не повреждены и края раны не слишком размозжены, то освежают края раны ножницами или скальпелем, и рану матки зашивают трехъярусным швом: узловые глубокие швы кетгутом на мышцу, непрерывный кетгутовый мышечно-мышечный шов, перекрывающий первый ярус швов, и серо-серозный шов для перитонизации. Если была вскрыта переходная складка брюшины, то третий ярус швов накладывают на складку.
При разрыве в области тела матки (например, по рубцу после корпорального кесарского сечения) матку можно не выводить в рану, а обложить место разрыва марлевыми салфетками. Края раны освежают во всех слоях стенки матки, включая децидуальную оболочку. Стенку матки зашивают трехъярусным швом (кетгутом): первый ярус — глубокие мышечно-мышечные узловые швы; второй ярус — непрерывный мышечно-мышечный шов, перекрывающий швы первого яруса; третий ярус — серо-серозный узловой или непрерывный кетгутовый шов.
При низко расположенных или очень размозженных разрывах матки следует экстирпировать матку, так как при этой операции удаляется источник инфекции и создаются лучшие условия дренажа брюшной полости. Напротив, при высоко расположенных разрывах (на месте рубца от кесарского сечения) в свежих случаях допускается надвлагалищная ампутация матки. Операцию при разрывах матки производят только под общим наркозом, в связи с шоковым состоянием больных.

Экстирпация матки

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом от лобка и на 2—3 см выше пупка. При наличии плода в брюшной полости он должен быть быстро извлечен. Удаляют послед, вычерпывают кровь и сгустки из брюшной полости. Матку выводят в рану; большими салфетками окончательно осушают от крови брюшную полость. Осматривают место разрыва матки, которое временно тампонируют (крупным тампоном). Дно матки захватывают двумя парами двузубцев, и ассистент оттягивает матку в сторону. Оператор накладывает по две лигатуры на собственную связку яичника и трубу, захватывая их вместе, и пересекает их между лигатурами; лигатуры, накладываемые ближе к матке, могут быть из шелка. Вторую пару лигатур накладывают на круглые связки, причем иглой подхватывают последние со стороны вскрытой широкой связки (мезосальпинкса). Круглые связки между лигатурами пересекают. После пересечения круглых связок одну браншу ножниц подводят под брюшинный листок пузырно-маточной складки, которую и пересекают слегка выпуклым кпереди разрезом до противоположной круглой связки.
Вслед за пересечением пузырно-маточной складки тупфером отсепаровывают книзу мочевой пузырь (на один поперечный палец ниже места прикрепления сводов). Особенно тщательно следует отсепаровывать мочевой пузырь у боковых его отделов, где проходят мочеточники. В случае кровотечения из проходящих здесь многочисленных вен их прижимают на некоторое время большим шариком. После отсепаровки мочевого пузыря пересекают брюшину дугласова пространства на уровне крестцово-маточных связок и прямую кишку отсепаровывают кзади.
Анатомическими пинцетами отсепаровывают клетчатку у ребра матки на уровне внутреннего зева и отыскивают основной ствол маточной артерии, перекрещивающий спереди мочеточник. В результате отсепаровки мочевого пузыря, мочеточники отходят в стороны и не мешают обнажению и перевязке артерий. Основной ствол маточной артерии подхватывают на расстоянии ¾—1 см от ребра матки круто изогнутой тупой иглой и перевязывают кетгутом или лучше шелком (кетгут может преждевременно рассосаться или соскользнуть). Ближе к ребру матки накладывают вторую лигатуру и маточную артерию пересекают между лигатурами. Культю сосуда отодвигают тупфером от ребра матки. Также перевязывают маточную артерию на другой стороне.
При локализации разрыва в области маточной артерии (ее восходящей ветви) разыскать и отсепаровать основной ствол ее бывает трудно из-за сильного кровотечения и сгустков крови. В этом случае необходимо обратить внимание на тщательную отсепаровку боковых отделов мочевого пузыря, чтобы отвести подальше в сторону мочеточник, захватить зажимом кровоточащее место и, после выделения сосуда из сгустков и клетчатки, изолированно перевязывают его. Если это все же не удается, то ткани у зажима перевязывают несколькими лигатурами (кетгутом) общей массой, но обязательно разыскивают мочеточник, чтобы удостовериться, что он не попал в лигатуру; иногда также бывает необходимо перевязать a. hypogastrica.
После перевязки маточных артерий тупо отсепаровывают брюшину дугласова пространства, перевязывают и пересекают крестцово-маточные связки. Затем переходят к вскрытию влагалища. Для этого захватывают двумя парами пулевых щипцов переднюю стенку влагалища по средней линии на 1 см ниже прикрепления сводов и надсекают ее. Введя в надрез браншу длинных изогнутых ножниц делают круговой разрез влагалища недалеко от места прикрепления сводов. По мере пересечения влагалища отдельные участки его захватывают зажимами Кохера или пулевыми щипцами и приподнимают (всего требуется 4—6 пар зажимов). Затем обкалывают кровоточащие паравагинальные сосуды. Культю влагалища суживают с боков 2—4 узловыми кетгутовыми швами, между которыми из брюшной полости во влагалище выводят небольшой тампон.
Далее приступают к перитонизации. Захватив в кисетный шов на одной стороне культи трубы и собственной связки, сшивают непрерывным швом брюшину мочевого пузыря с брюшиной прямой кишки. Культи круглых связок погружают в шов. Непрерывный шов заканчивают кисетным с погружением культей трубы и собственной связки яичника на другой стороне. Производят окончательный туалет брюшной полости. Брюшную стенку зашивают наглухо.
Перед зашиванием брюшной полости в нее вводят 500—800 тыс. ЕД пенициллина; часть его следует ввести и в область обнаженной околоматочной клетчатки.
В заведомо инфицированных случаях в брюшную полость вводят тампон Микулича; в этих случаях целесообразно не закрывать брюшиной культю влагалища, а, подшив листки ее к передней и задней стенке влагалища, ввести в него тампон таким образом, чтобы верхняя часть этого тампона находилась в соприкосновении с тампоном Микулича. Влагалищный тампон удаляют на третьи сутки. Тампон Микулича извлекают постепенно: с четвертого дня внутренние марлевые полоски, а с седьмого — наружную обкладку.

Надвлагалищная ампутация матки

Надвлагалищная ампутация матки при разрывах ее применяется реже, чем экстирпация. Придатки, как правило, сохраняют и при этой операции.
Техника операции: брюшную полость вскрывают срединным продольным разрезом от лобка до уровня на два пальца выше пупка. В случае выхождения плода в брюшную полость его удаляют вместе с последом. Матку приподнимают с помощью пулевых щипцов или двузубцев.
Место разрыва осматривают и временно тампонируют или защемляют пулевыми щипцами. Брюшную полость освобождают от крови и сгустков. Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами трубу и собственную связку яичника (вместе) на обеих сторонах.
Так же перевязывают и пересекают круглые связки. Изогнутыми ножницами пересекают пузырно-маточную складку от одной культи круглой связки до другой и мочевой пузырь отодвигают тупфером книзу. Теперь у ребра матки на уровне внутреннего зева нетрудно отыскать маточную артерию. При ампутации матки перевязывают не основной ствол, как при экстирпации, а маточную ветвь, идущую у самого ребра матки, что технически легче и безопаснее в смысле повреждения мочеточника. Тупой иглой на иглодержателе подхватывают и перевязывают маточную ветвь основного ствола a. uterinae. Выше этого места накладывают вторую лигатуру (при значительном кровотечении мы предпочитаем непосредственное лигирование сосудов, а не наложение зажимов) и артерию пересекают между лигатурами. Культи артерии сдвигают тупфером книзу. Пересекают брюшинный листок дугласова пространства на уровне внутреннего зева над крестцово-маточными связками. Скальпелем или ножницами пересекают шейку матки, причем культю подхватывают пулевыми щипцами. На культю шейки накладывают 4—6 узловых кетгутовых швов. Перитонизируют, как и при экстирпации матки, непрерывным кетгутовым швом с погружением всех культей связок, после чего переходят к туалету брюшной полости. Брюшную стенку зашивают послойно.
При неполном разрыве матки (с сохранением целости брюшинного покрова и наличием гематомы) также показана немедленная лапаротомия.

Рисунок: Операция при неполном разрыве матки. Брюшина над гематомой рассечена вдоль круглой связки (Л. И. Брауде).

Вскрывают брюшную полость и извлекают из подбрюшинного пространства или из матки плод; гематому опорожняют; кровоточащие участки обкалывают. В дальнейшем, в зависимости от характера разрыва, поступают двояко: экстирпируют матку или зашивают разрыв; к последнему вмешательству можно прибегать в случаях рождения плода через влагалище ввиду того, что при неполных разрывах опасность возникновения перитонита значительно меньше, чем при полных.
Если нет возможности произвести лапаротомию на месте, то необходимо транспортировать (самолетом) больную в ближайшую больницу.

18-05-2013, 18:17

О нас

Лучший портал о здоровье, в котором подробно освещены все вопросы медицинского характера: Акушерство, Гинекология, Заболевание и лечение, Анатомия человека. Здесь вы можете найти познавательные медицинские статьи, новости здоровья и медицины, а также воспользоваться нашими справочниками болезней.